Canal lombaire étroit
Le canal lombaire étroit ou sténose du canal vertébral correspond à un syndrome clinique responsable de douleurs du bas du dos, de la fesse ou du membre inférieur comportant des traits caractéristiques de déclenchement et de sédation et secondaire à un rétrécissement du canal médullaire au niveau des vertèbres lombaires.
| Causes | Arthrose, polyarthrite rhumatoïde, tumeur de la moelle épinière, maladie osseuse de Paget, scoliose, spondylose (en) ou achondroplasie |
|---|---|
| Symptômes | Douleur et membres engourdis (en) |
| Médicament | Prégabaline |
|---|---|
| Spécialité | Orthopédie et neurochirurgie |
| DiseasesDB | 31116 |
|---|---|
| MedlinePlus | 000441 |
| eMedicine | 1913265 |
| MeSH | D013130 |
Historique
modifierDès 1803, le médecin français Antoine Portal décrit le rétrécissement du canal rachidien en tant que pathologie. En 1853, le neurologue français Jules Dejerine décrit pour sa part une théorie de l’ischémie comme cause possible d’une distance de marche restreinte.
En 1900, Bernard Sachs et J. Fraenkel sont parmi les tout premiers à rattacher les symptômes de la sciatique à une compression de nerf dans le canal. Par la suite, les descriptions de cette affection font état de compression osseuse acquise dite « dégénérative » et/ou d’étroitesse constitutionnelle ou « congénitale » du canal vertébral.
En 1948, C. Van Gelderen suggère que l’hypertrophie du ligamentum flavum est une cause possible de sténose du canal vertébral en publiant deux observations de patients souffrant de cette affection.
Les signes cliniques du syndrome de sténose du canal vertébral et leurs rapports avec l’étroitesse congénitale sont décrits en détail par le chirurgien néerlandais H. Verbiest, qui met aussi clairement en évidence la compression mécanique des éléments nerveux à la myélographie[1].
En 1974, W. Kirkaldy-Willis et al. précisent l’anatomie pathologique de la sténose du canal vertébral et contribuent à la bonne corrélation entre lésions anatomiques pathologiques et symptômes[2].
Causes
modifierLa sténose du canal vertébral est une entité clinique et pathologique commune qui est de nature largement dégénérative, bien qu’il puisse coexister une composante congénitale.
Cette sténose peut être associée à d’autres altérations anatomiques (spondylolisthésis dégénératif), source d’instabilité.
L’étiologie de la sténose du canal vertébral est le plus communément[3], soit « congénitale » ou « développementale », soit acquise ou dégénérative, ou due à une combinaison des deux.
La majorité des cas de sténose du canal vertébral sont acquis, avec pour cause les altérations dégénératives du complexe à trois articulations constitué du disque intervertébral et des deux articulations à facettes.
Dans certains cas, de telles altérations dégénératives peuvent se surajouter à une sténose « congénitale » préexistante.
Des variantes dans la forme, comme dans les dimensions du canal vertébral, prédisposent sans doute à la sténose du canal vertébral, avec canal en trèfle associé plus volontiers à la sténose du récessus latéral, plus commune qu’en cas de canal rond ou ovale.
Physiopathologie
modifierÉpidémiologie
modifierExamen clinique
modifierSymptômes
modifierLes patients peuvent ne pas souffrir de leur canal lombaire étroit, mais d'autres en revanche éprouvent une douleur très intense. Sinon les symptômes les plus fréquemment rencontrés sont la lombalgie et la claudication intermittente de la queue-de-cheval ; le patient présentant une gêne à type de sciatalgies bilatérales accompagnées de paresthésies des membres inférieurs apparaissant au bout d’un certain périmètre de marche. La gêne du malade est augmentée par l’accentuation de la lordose du rachis lombaire. Le malade diminue spontanément ses symptômes en mettant son rachis lombaire en cyphose (donc en se penchant en avant). À terme, le patient présente une compression de la queue de cheval lente avec anesthésie en selle et troubles sphinctériens.
On note une forme latéralisée de canal lombaire étroit qui se manifeste par une symptomatologie identique à celle d'une sciatique latéralisée par hernie discale.
La douleur est plus importante au niveau de la jambe qu’au bas du dos. Elle est souvent précédée d’une longue histoire de crises de lombalgies. Elle est projetée ou radiculaire avec une pseudoclaudication (claudication dite neurogénique[7]). Elle est provoquée par la station debout ou la marche et soulagée par la station assise surtout la station penchée en avant (« signe du caddy »[6])
Il peut exister un trouble de l'équilibre[8], une faiblesse des membres inférieurs, concernant en particulier la muscle long extenseur de l'hallux et des troubles de la sensibilité[9].
Diagnostic différentiel
modifier- Neuropathie périphérique (non liée à l’activité physique ; dysesthésie à type de brûlures)
- Claudication vasculaire, en fait volontiers associée[10]
- Affection de la hanche (« syndrome hanche-colonne »)
Examens complémentaires
modifierL’électromyogramme permet de distinguer une lombalgie banale d’un canal lombaire étroit[11].
L’IRM lombaire est l’examen de référence[12]. Le scanner peut également aider au diagnostic. La myélographie n’est plus guère utilisée. Ces examens permettent d’estimer la taille (diamètre ou surface) du canal médullaire et des foramens[13]. Toutefois, ces données ne sont pas bien corrélées avec les symptômes[14], un canal visuellement étroit pouvant être asymptomatique.
Évolution
modifierTraitement
modifierLa prise en charge du canal lombaire étroit a fait l’objet de la publication de recommandations cliniques. Celles de la North American Spine Society datent de 2008 et reposent sur une analyse fondée sur les preuves disponibles concernant les traitements médicaux et chirurgicaux[16].
Traitement médical
modifierLe traitement médical repose sur des mesures conservatrices comprenant le repos relatif, éventuellement aidé par le port d’une orthèse, l’utilisation d’antalgiques et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, ainsi que des infiltrations de corticoïdes. Une prise en charge par rééducation fonctionnelle peut également être proposée.
Toutefois, le traitement médical s’est montré globalement inférieur au traitement chirurgical chez les patients présentant des symptômes persistants ou invalidants[17].
Par ailleurs, l’infiltration locale de corticoïdes n’a pas démontré d’efficacité significative dans le traitement du canal lombaire étroit[18].
Traitement chirurgical
modifierLe traitement chirurgical constitue l’indication principale de la chirurgie du rachis chez l’adulte lorsque les symptômes sont invalidants ou en cas d’échec du traitement conservateur[19].
L’objectif du traitement chirurgical est la décompression des structures nerveuses afin de réduire la symptomatologie neurologique. Le choix de la technique opératoire dépend notamment de l’étendue de la sténose et de la stabilité du rachis. Deux grandes stratégies chirurgicales peuvent être distinguées : la décompression seule et la décompression associée à une stabilisation vertébrale.
L’indication et le choix de la stratégie chirurgicale reposent sur un équilibre entre la nécessité d’une décompression suffisante des structures nerveuses et le maintien de la stabilité du rachis. Une décompression étendue permet de réduire efficacement la compression neurologique, mais peut, dans certains cas, compromettre la stabilité segmentaire. À l’inverse, l’ajout d’une stabilisation par fusion vise à prévenir une instabilité rachidienne, au prix d’une réduction de la mobilité du segment opéré et d’un risque accru de complications[20].
Décompression seule
modifierLe traitement chirurgical de référence est la laminectomie de décompression, qui consiste en l’ablation chirurgicale du processus épineux et des lames vertébrales afin d’élargir le canal rachidien.
Des procédures moins invasives ont été développées, telles que la laminotomie unilatérale ou bilatérale, permettant de préserver le processus épineux et le système ligamentaire. Ces techniques présentent des résultats cliniques finaux équivalents à ceux de la laminectomie classique[21].
Décompression avec fusion
modifierDans certaines situations, la décompression peut être associée à une fusion vertébrale visant à stabiliser le segment opéré, notamment en cas d’instabilité rachidienne avérée ou suspectée.
Toutefois, la fusion vertébrale est associée à un risque plus élevé de complications, avec une mortalité augmentée[22]. En conséquence, elle devrait être réservée à des indications particulières[23].
Notes et références
modifier- ↑ (en) H. Verbiest, « A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar vertebral canal » J Bone Joint Surg Br. 1954;36-B:230-7.
- ↑ W. Kirkaldy-Willis, K. Paine, J. Cauchoix, et al. 1974.
- ↑ Arnoldi C, Brodsky A, Cauchoix J et al. 1976
- ↑ (en) Porter RW, Ward D, « Cauda equina dysfunction. The significance of two-level pathology » Spine 1992;17:9-15
- ↑ (en) L. Kalichman, R. Cole, DH. Kim et al. « Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the Framingham Study » Spine J. 2009;9:545-50.
- 1 2 3 (en) J. Lurie, C. Tomkins-Lane, « Management of lumbar spinal stenosis » BMJ 2016;352:h6234.
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- ↑ (en) Tomkins-Lane CC, Battié MC, « Predictors of objectively measured walking capacity in people with degenerative lumbar spinal stenosis » J Back Musculoskelet Rehabil. 2013;26:345-52.
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