Wikipédia

Mal perforant plantaire

Un mal perforant plantaire est une atteinte du pied caractérisée par une ulcération de la face plantaire, dont le caractère indolore favorise l'aggravation.

Ulcère au premier stade d'un « mal perforant plantaire » (d'origine neuropathique) chez un diabétique.

Dans le cas du diabète, « il témoigne de l’ancienneté du diabète et souvent du mauvais contrôle glycémique » et nécessite une prise en charge appropriée[1] et si nécessaire multidisciplinaire[2].

Origine

modifier

Ces maux résultent de problèmes circulatoires locaux, souvent induite par des neuropathies et/ou une artériopathie (« (hypovascularisation par micro et macro-angiopathie »)[3]. Les tissus sont moins alimentés en oxygène et en nutriments[4].
La plaie est ensuite d'autant plus facilement aggravée par une surinfection profonde qu'elle n'est pas douloureuse[5].

Les cas les plus fréquents sont ou étaient liés à certaines formes du diabète (pied diabétique, syndrome du tendon d'Achille court[6],[7]lié au diabète sucré, présentant d'abord des déformations de type pieds creux, « orteils en griffe ». Le diabète induit une hypotonie musculoaponévrotique qui déforme le pied et le force à prendre des appuis anormaux, alors que dans le même temps des zones d'hyperkératose cause des durillons et callosités)[3]. En plus d'une neuropathie végétative, une neuropathie périphérique assèche la peau et favorise une hyperkératose sur les points d’appui et de frottement (talon, têtes métatarsiennes, styloïde du 5e métatarse), source de fissures du talon et de perforations sur les points d'appui.

La lèpre est l'autre grande cause de mal perforant plantaire[8],[9]. Des risques de surinfection existent également[10].

Plus rarement, ce mal peut être associé à :

Diverses associations de patients diabétiques[réf. souhaitée] accompagnent les malades pour mieux prendre en charge cette pathologie qui peut être invalidante et dangereuse.

Localisation

modifier

Les ulcères touchent des zones de compression et de pression devenue « excessive » qui apparaissent à la suite de déformations anatomiques du pied qui perturbent la répartition des forces sur et dans la voûte plantaire lors de la marche et de la position debout.

Les maux perforants sont bien plus nombreux dans les pays riches et urbanisés qu'en Afrique ou chez les peuples marchant majoritairement nu-pieds (ex : 2 cas rapportés sur 400 pieds diabétiques traités à Ouagadougou selon DRABO & al. (1996)[16]). Une hypothèse explicative de ce ratio est que le port de chaussures (plus rare en Afrique) favoriserait ces maux[17].

Diagnostic

modifier

Examen clinique

modifier

Le diagnostic passe d'abord par un bilan clinique visant à évaluer l’état vasculaire artériel, l'importance des déformations ostéoarthropathiques ainsi que l'extension en profondeur de la plaie (⇒ examen à la pince et recherche d'un contact osseux). Le médecin cherche aussi les signes d'une éventuelle infection cutanée ou d'une éventuelle ténosynovite (urgence médicale)[18]..

Ces maux sont généralement indolores ou presque indolores (hypoesthésie), ce qui évoque une neuropathie ; avec également souvent des troubles trophiques cutanés et une abolition des réflexes achilléens, etc.[18].

Examens paracliniques

modifier
  • La radiographie du pied (aux rayons X), ou une imagerie hybride[19] complète l'évaluation de l'arthropathie et permet de détecter d'éventuelles lacunes osseuses (signes d'une ostéite associée ; très fréquente quand il y a contact osseux)[18],[20] ; La médecine nucléaire peut aussi contribuer à préciser le diagnostic d'ostéite[21] en évitant une biopsie osseuse, les deux types de scintigraphies utiles étant « la scintigraphie osseuse au 99m Tc-MDP avec la scintigraphie aux polynucléaires marqués au 99m Tc-HMPAO (sensibilité proche de 100 % et spécificité > 95 %) »[21].
  • l'IRM peut préciser l'extension d'une infection profonde ;
  • la mise en culture d’un curetage profond du tissu sous-cutané ou des « séquestres osseux » permet d'identifier les germes en cause d'une infection réelle (souvent différents des germes opportunistes trouvés en surface de la plaie). Une éventuelle antibiorésistance peut être recherchée ;
  • l'échographie Doppler artérielle offre la possibilité de cartographier l’artériopathie et d'évaluer sa gravité[18]. ;
  • la pression transcutanée d’oxygène (« argument pronostic : une TcPO2 supérieure à 30 mm est associée à une cicatrisation en première intention (sans geste de revascularisation) dans 90 p. 100 des cas »[18].

Soins

modifier

Ils visent la prévention d'une perforation quand les signes avant-coureur en ont été détectés, ou la cicatrisation.

Il est nécessaire d'apprendre au « patient à risque » à trouver ou retrouver un équilibre glycémique et freiner l'évolution d'une neuropathie, surtout s'il a déjà des antécédents de maux perforants plantaires, d’amputation, de neuropathie sensitive, d'artériopathie ou s'il est victime de déformations du pied prédisposant à cette pathologie. Il doit quotidiennement lutter contre les principaux facteurs de risque que sont :

Les soins sont :

  • prodigués par un pédicure-podologue (abrasion des hyperkératoses, examen clinique en vue d'un port éventuel d'orthèses plantaires afin de répartir les charges de la zone concernée, conseils d'hygiène...) ;
  • hygiène des pieds (lavage à l’eau et au savon suivi d'un bon séchage) ;
  • surveillance de l’intérieur des chaussures et port de chaussures non traumatisantes ;
  • port de collants ou de chaussettes propres dans les chaussures ;
  • auto-examen fréquent (avec un miroir si nécessaire) du dessous de pied, du talon aux espaces interdigitaux).

Quand une plaie apparait ou se prépare, un « placard chaud, inflammatoire autour de la plaie ; apparition d’un déséquilibre glycémique, d’une nécrose locale ; apparition d’une nouvelle lésion (fissure, croûte, etc.) » doit conduire chez le médecin[18]. L'âge avancé augmente le risque que les malignités soient mal diagnostiquées comme des ulcères du pied chez les patients diabétiques[22].

Traitements

modifier
  • antibiothérapie, en veillant à limiter les risques d'antibiorésistance et nosocomiaux (ou larvothérapie si ce risque est avéré, avec alors un nettoyage de la plaie par les asticots d'une mouche[23]) ;
  • traitement chirurgical si nécessaire ;
  • insulinothérapie[24] ;
  • supplémentations nutritionnelles en acides gras polyinsaturés (acide gamma-linolénique et acide arachidonique qui « permettent de prévenir les anomalies physiologiques associées à la neuropathie. Les résultats avec les acides gras de la famille des n-3 sont un peu plus mitigés »; elle semble pouvoir améliorer l'état des patients, probablement car jouant un rôle dans la microcirculation (par la production d’eicosanoïdes) dont la synthèse est inhibée par le diabète[25]. Des acides gras de la famille des n-3 ont été testés, avec moins de succès probablement en raison du fait que l'acide eicosapentaénoïque entre en compétition avec l'acide arachidonique (dont les diabétiques manquent aussi) ;
  • l'application locale de facteurs de croissance afin de favoriser la cicatrisation a été testée chez l'humain, mais avec de moins bons résultats que chez le modèle animal, pour des raisons encore non comprises (2002)[26] ;
  • cicatrisation activée par pression négative locale appelé « Vacuum Assisted Closure » (méthode proposée en 1989 par le chirurgien plasticien Argenta[27] ;
  • la supplémentation en vitamine D est bénéfique comme traitement adjuvant[28] ;
  • d'après une méta‐analyse, l'administration de soins standards associé un pansement quotidien du site de l'ulcère avec de l'huile d'olive pendant 28 jours a augmenté de manière significative la cicatrisation de l'ulcère et augmenté la fréquence de guérison complète de l'ulcère[29]. De plus, l'utilisation quotidienne de l'extrait de feuille de melon amer sous forme orale pendant 28 jours a augmenté de manière significative la guérison des ulcères[29].

D'autres pistes préventives ou curatives sont explorées, dont :

  • le contrôle de la glycation, par des inhibiteurs de glycation qui sont des molécules détruisant la liaison entre sucre et protéines (AGE breakers), ou encore en bloquant 'interaction AGE [30]-RAGE[31],[32].
  • des pansements contenant un inhibiteur[33] des métalloprotéases (les métalloprotéases sont des enzymes qui sont anormalement présente chez le diabétique en particulier MMP9[34]. Elles sont associées à une mauvaise cicatrisation)[34] ;
  • le traitement in situ (sur le terrain) dans les pays pauvres où l'hospitalisation distante est souvent difficile, avec par exemple une expérience sénégalaise concernant d'anciens malades de la lèpre[35]
  • décompression du nerf tibial postérieur (de lépreux)[36] ;
  • des chaussures de décharges ou des bottes en résine non amovible fenêtrée[37],[38],[39]

Des problèmes de mésobservance sont souvent constatés par les médecins[40], en particulier en raison du fait que le patient peine parfois à suivre les recommandations car, insensible à la douleur, il ne se rend pas compte qu'il a des chaussures blessantes ou qu'il prend des appuis sur des parties devenues vulnérables du pied.
Pour la même raison, ces plaies sont en outre souvent traité avec des retards majeurs (car non douloureuses, ce qui a fait sous-estimer leur gravité).

Prévalence

modifier

Au début des années 2000, dans les pays riches l'incidence du diabète augmente.
Cinq à quinze pour cent des patients diabétiques sont victimes de problèmes de pieds[3] et en cas de mal perforant, le traitement des plaies est long, difficile et coûteux ; Malgré les progrès de la médecine, il finit par une amputation dans 15 à 25 % des cas[3]

Les maux perforants ne touchent que des adultes, avec quelques rares exceptions chez des adolescents (ex : à l'âge de 15 ans dans un cas de lèpre tuberculoïde[41]).

Complications

modifier
  • La complication la plus redoutée est la septicémie, avec risque de gangrène ;
  • Des proliférations tumorales bourgeonnantes (carcinomes spinocellulaires, hyperplasies pseudo-épithéliomateuses…) peuvent parfois apparaitre sur des maux perforants plantaires chez les lépreux[42], nécessitant un traitement adapté[43].

Notes et références

modifier
  1. ↑ Clavel, S. (2010). Prendre en charge un mal perforant plantaire diabétique. Médecine Clinique endocrinologie & diabète, 44, 38-42.
  2. ↑ Bordier, L., Garcia, C., Bertrand, C. M., Delahaye, C., Dupuy, O., Mayaudon, H., & Bauduceau, B. (2007) Le pied diabétique : un exemple de la nécessité d’une prise en charge multidisciplinaire. Médecine et Chirurgie du Pied, 23(3), 94-103 (https://link.springer.com/article/10.1007/s10243-007-0128-1#page-1 résumé]).
  3. ↑ a b c et d Dauzac, C., Guillon, P., Menager, D., Meunier, C., & Carcopino, J. (2002). Arthrodese tibio-calcaneenne montee par fixateur externe d'ilizarov: une technique originale de traitement des maux perforants plantaires compliqués. Maitrise Orthop, 116, 2-13.
  4. ↑ Torremocha F. Les troubles trophiques du pied diabétique. Épidémiologie, physiopathologie, clinique et traitement. Synthèse du 17e Congrès de la Fédération Internationale du diabète 2001 ; Éditions scientifiques et médicales Eselvier SAS.
  5. ↑ Grimaldi, A., Simon, D., & Sachon, C. (2009). Réflexion sur l'éducation thérapeutique : l'expérience du diabète. La Presse Médicale, 38(12), 1774-1779.
  6. ↑ Asencio G, Claustre J, Allieu Y. « Tendon d'Achille court et troubles du pied » in Troubles congénitaux et statiques du pied, Paris, Masson, 1982, p. 90-94.
  7. ↑ Lormeau B, Fahed A, Marminc L, Miossec P, Valensi P. & Attali, J. « Le syndrome du « tendon d'Achille court » : Une nouvelle entité du pied diabétique » Diabetes & Metabolism 1997;23(5):443. Doi : DM-11-1997-23-5-1262-3636-101019-ART65
  8. ↑ Di Schino M, De Belenet H, Drouin C, Demortière E. & Badiane C. « Lésions du pied dans la lèpre » EMC-Podologie-Kinésithérapie 2004;1(2), 59-81.
  9. ↑ (en) Carpintero P, Logrono C, Carreto A, Carrascal A. & Lluch C. « Progression of bone lesions in cured leprosy patients » Acta leprologica 1998;11(1):21-24. (résumé Inist-CNRS).
  10. ↑ Tiendrebeogo A, Coulibaly I, Sarr A. & Sow S. « Nature et sensibilité des bactéries surinfectant les maux perforants plantaires d'origine lépreuse à l'Institut Marchoux, Bamako, Mali » Acta leprologica 1999;11(4):153-159.
  11. ↑ Claudy A-L, Thivolet J. & Meyer F. « La diastématomyélie: une cause rare de mal perforant plantaire » Lyon Méd. 1976;6:503-509.
  12. ↑ Pouget P, Guerra J-L, Acquaviva P. C. & Serratrice, G. « Syndrome de la queue de cheval avec mal perforant plantaire et ostéoarthropathies neurogènes au cours d'une pelvispondylite rhumatismale » Revue du rhumatisme et des maladies ostéo-articulaires 1985;52(7-9):451-455.
  13. ↑ Virevialle, M-H, Brouzes F, Lamaury I, Naudillon Y. & Strobel M. « Acropathie ulcéromutilante d'origine alcoolique aux Antilles » La Revue de médecine interne 1996;17(9):727-731. (résumé).
  14. ↑ Yazidi A, Cuny J-F, Senouci K, Hassam B. & Bennouna Biaz F. « Mal perforant plantaire révélant une dysraphie spinale occulte » Les Nouvelles dermatologiques 1996;15(8):595-597.
  15. ↑ Danziger N. & Willer J-C. « L’insensibilité congénitale à la douleur » Revue neurologique 2009;165(2):129-136.
  16. ↑ DRABO YJ, KABORE J & LENGANI A Complications du diabète sucré au Centre Hospitalier de Ouagadougou. Bull Soc Pathol Exot, 1996, 89 , 189-195
  17. ↑ Monabeka, H. G., & Nsakala-Kibangou, N. (2001). Aspects épidémiologiques et cliniques du pied diabétique au CHU de Brazzaville Bull Soc Pathol Exot, 94(3), 246-248.
  18. ↑ a b c d e f g h i et j Senet P. & Meaume S. (2005), Mal perforant plantaire ; Thérapeutique dermatologique (manuel) 24 février 2005
  19. ↑ Rivière, A., de Clermont, H., Farid, K., Guyot, M., Jeandot, R., Dauchy, F., ... & Fernandez, P. (2008). Intérêt de l’imagerie hybride TEMP-TDM dans l’exploration des infections. Médecine Nucléaire, 32(3), 146-153.
  20. ↑ Larroque, G., Kamba, C., Blin, D., Lopez, F. M., & Cyteval, C. (2006) Imagerie ostéo-articulaire du pied diabétique. Journal de Radiologie, 87(5), 541-547 (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0221036306740355 résumé])
  21. ↑ a et b Maugendre, D., & Poirier, J. Y. (2008). Place de la médecine nucléaire dans le diagnostic d'ostéite du pied diabétique ; Diabetes & Metabolism ; Vol 27, N° 3 - juin 2001 ; p. 396 Doi:DM-06-2001-27-3-1262-3636-101019-ART14 (http://www.em-consulte.com/en/article/80023 résumé])
  22. ↑ (ang) A.V. Lyundup, M.V. Balyasin, N.V. Maksimova et M.V. Kovina, « Misdiagnosis of diabetic foot ulcer in patients with undiagnosed skin malignancies », International Wound Journal, vol. 19, no 4,‎ , p. 871–887 (ISSN 1742-481X, PMID 34713964, PMCID 9013580, DOI 10.1111/iwj.13688, lire en ligne, consulté le )
  23. ↑ Morvant Anne. Intérêt de la larvothérapie : à propos d'un cas de mal perforant plantaire. 2006. Thèse de doctorat.
  24. ↑ Verger, M. F., & Gabelli, F. (1986). L'insulinothérapie continue améliore la cicatrisation des plaies des pieds diabétiques. La Revue de médecine interne, 7(2), 127-132
  25. ↑ Coste, T. C., Gerbi, A., Vague, P., Armand, M., Pieroni, G., & Raccah, D. (2004). Les supplémentations nutritionnelles en acides gras polyinsaturés dans le traitement de la neuropathie diabétique périphérique. Cahiers de Nutrition et de Diététique, 39(3), 185-194 (résumé)
  26. ↑ Richard, J. L., & Parer-Richard, C. (2002). Facteurs de croissance et traitement des plaies du pied diabétique. Sang thrombose vaisseaux, 14(3), 158-71 (http://www.jle.com/fr/revues/medecine/stv/e-docs/00/03/D2/86/resume.phtml résumé])
  27. ↑ Segard, M., Canonne, D., Thomas, P., & Piette, F. (2003). Cicatrisation d'un mal perforant plantaire évoluant depuis 15 ans par le «Vacuum Assisted Closure»(VAC). Phlébologie, 56(2), 189-191.
  28. ↑ Edwin Kinesya, Donni Santoso, Ngakan Gde Arya et Elen Putri Cintya, « Vitamin D as adjuvant therapy for diabetic foot ulcers: Systematic review and meta-analysis approach », Clinical nutrition ESPEN, vol. 54,‎ , p. 137–143 (ISSN 2405-4577, PMID 36963855, DOI 10.1016/j.clnesp.2023.01.011, lire en ligne, consulté le )
  29. ↑ a et b Mina Zamanifard, Morteza Nasiri, Fatemeh Yarahmadi et Sahar Zonoori, « Healing of diabetic foot ulcer with topical and oral administrations of herbal products: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials », International Wound Journal, vol. 21, no 2,‎ , e14760 (ISSN 1742-481X, PMID 38356150, PMCID PMC10867296, DOI 10.1111/iwj.14760, lire en ligne, consulté le )
  30. ↑ [advanced glycation end-products]
  31. ↑ RAGE = récepteurs des "[advanced glycation end-products]"
  32. ↑ Boulanger, E., Puisieux, F., Gaxatte, C., & Wautier, J. L. (2007). Vieillissement: rôle et contrôle de la glycation. La Revue de médecine interne, 28(12), 832-840 (résumé)
  33. ↑ NOSF (Nano-Oligo-Saccharide-Factor)
  34. ↑ a et b Gaston, J., Durox, H., & Sparsa, A. (2010) Efficacité du Cellostart® dans le traitement des maux perforants plantaires. La Revue francophone de gériatrie et de gérontologie, 17(165), 252-256 (http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=23280174 résumé Inist-CNRS])
  35. ↑ Grauwin, M. Y., Ndiaye, A., Sylla, P. M., Gaye, A. B., Mane, I., Cartel, J. L., & Lepers, J. P. (1998). Peut-on soigner les maux perforants plantaires des anciens malades de la lèpre sur le terrain? Résultats d’une expérience au Sénégal. Cahiers d'études et de recherches francophones/Santé, 8(3), 199-204 (résumé).
  36. ↑ N'DELI, N. (1987). Discussion: traitement des maux perforants plantaires par décompression du nerf tibial postérieur et des vaisseaux du canal tarsien. Acta leprologica, 5(1), 73-75 (résumé)
  37. ↑ HA VAN, G. (2002). Traitement des maux perforants plantaires par botte en résine non amovible fenêtrée. JPC. Journal des plaies et cicatrisations, (32), 33-34. (résumé Inist-CNRS)
  38. ↑ Ha Van, G., Greau, F., Fraboulet, M., & Ponseau, W. (2006). Pose d'une botte en résine fenêtrée non amovible dans le traitement des maux perforants plantaires du pied diabétique neuropathique. JPC. Journal des plaies et cicatrisations, (55), 29-33 (résumé Inist-CNRS).
  39. ↑ Michaux, C., Hartemann, A., & Ha Van, G. (2012). La cicatrisation des maux perforants plantaires neuropathiques par une botte en résine fenêtrée inamovible chez le diabétique. À propos de 255 cas. Diabetes & Metabolism, 38, A27.
  40. ↑ Grimaldi, A. (2008). Réflexions sur l'observance. Simon D, Traynard PY, Bourdillon F, Grimaldi A, Éducation thérapeutique, prévention et maladie chronique. Paris: Elsevier Masson.
  41. ↑ Nouira, R., Zili, J., Denguezli, M., Belajouza, C., & Jomaa, B. (1994). À propos d'un cas de mal perforant plantaire lépreux survenu à l'âge de 15 ans. Acta leprologica, 9(1), 31-34.(résumé)
  42. ↑ Hali, F., Latifi, A., & Sbai, M. (2011). Dégénérescence carcinomateuse des maux perforants plantaires d’origine lépreuse: expérience du Centre national de léprologie de Casablanca. Bulletin de la Société de pathologie exotique, 104(1), 6-9.
  43. ↑ Grauwin, M. Y., Mane, I., & Cartel, J. L. (1996). Proliférations tumorales développées sur maux perforants plantaires : Quelle attitude thérapeutique?. Acta leprologica, 10(2), 101-104 résumé Inist-CNRS

Voir aussi

modifier

Sur les autres projets Wikimedia :

Articles connexes

modifier

Liens externes

modifier
Cette section est vide, insuffisamment détaillée ou incomplète. Votre aide est la bienvenue ! Comment faire ?

Bibliographie

modifier
  • Aboukrat, P., & Claustre, J. E. (1997). L’examen clinique du pied. Rev Rhum (suppl pédagogique), 64, 299SP-304SP.
  • Radulesco, A. D. (1937). Maux perforants plantaires et lésions osseuses dans le diabète. Paris: Thèse.
  • B. Vanlerberghe F. Devemy, A. Duhamel, P. Guerreschi, D. Torabi (2013), Traitement chirurgical conservateur du mal perforant plantaire en regard des têtes de métatarsiens chez le diabétique. Étude rétrospective cas-témoins Conservative surgical treatment for diabetic foot ulcers under the metatarsal heads. A retrospective case-control study En ligne : 2013-08-22 ; Annales de Chirurgie Plastique Esthétique (résumé)
  • Dilhuydy, M. S., Mercié, P., Doutre, M. S., Viallard, J. F., Faure, I., Ellie, E., ... & Pellegrin, J. L. (1999). Acropathie ulcéromutilante de Bureau et Barrière. La Revue de médecine interne, 20(12), 1126-1131 (résumé).
  • Richard, J. L., & Parer-Richard, C. (2002). Facteurs de croissance et traitement des plaies du pied diabétique. Sang thrombose vaisseaux, 14(3), 158-71 (http://www.jle.com/fr/revues/medecine/stv/e-docs/00/03/D2/86/resume.phtml résumé]).


Ce document provient de « https://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Mal_perforant_plantaire&oldid=217429794 ».