Effet nocebo

L'effet nocebo ou effet nocébo (du latin nocēbō, « je nuirai », dérivé de noceō, « nuire ») est un phénomène psychologique et physiologique par lequel des attentes négatives associées à un traitement, à une substance ou à une situation peuvent induire ou aggraver des symptômes indésirables. Introduit en 1961 par le médecin américain Walter P. Kennedy, le terme désigne le contraire de l'effet placebo. Alors que l'effet placebo correspond à une amélioration de l'état de santé non attribuable à l'action spécifique d'un traitement, l'effet nocebo renvoie à des effets défavorables pour la santé de l'individu, résultant notamment des croyances, des craintes ou d'anticipations négatives du sujet. On parle aussi de « placebo nocif ». Le nocebo n'est plus considéré comme une simple curiosité psychologique, on le considère maintenant comme courant et cliniquement important et influençant significativement les résultats de traitements de diverses affections, dont la douleur et les troubles neurologiques et psychiatriques, ce qui en fait un facteur essentiel à prendre en compte lors de l'évaluation de l'efficacité d'un traitement. Il a fait l'objet de nombreuses recherches visant à mieux le comprendre et à le prendre en compte comme un facteur clinique pouvant influencer l'efficacité des traitements, l'apparition d'effets indésirables et l'observance thérapeutique. Les travaux récents insistent sur le rôle central des attentes négatives, de la communication médicale, de l'apprentissage par expérience antérieure et du contexte de soin.

Selon une méta-analyse récente (2024), il provient de l'attente de symptômes indésirables, en particulier quand ils sont déclenchés par des expériences négatives antérieures. Une relation de confiance avec le médecin traitant, et des instructions de traitement claires et personnalisées peuvent agir comme des facteurs de protection contre l'effet nocebo ; la focalisation sur les signes corporels semble favoriser les réponses nocebo, alors qu'une attention davantage orientée vers les bénéfices attendus du traitement peut soutenir les effets placebo.

Description

Cet effet nocebo peut prendre la forme d'effets indésirables. Le patient, croyant qu'il prend un médicament, est susceptible de recréer, par suggestion, les effets indésirables dont il a pu entendre parler auprès de ses amis ou dans les médias, ou qu'il a simplement lus sur la notice. Ces effets, distincts des effets secondaires réels d'un médicament, sont de nature psychologique, même si la distinction entre les deux n'est pas toujours aisée, car il peut aussi exister un effet nocebo lors de la prise d'un vrai médicament entraînant des effets secondaires n'étant pas la résultante de son action pharmacologique. 20 à 30 % des sujets en parfaite santé observeraient des effets secondaires tels que maux de tête, somnolence et nausées lors de la prise d'un placebo.

Le fait d'anticiper une douleur lors d'une procédure médicale est susceptible d'entraîner un effet nocebo. Des recherches suggèrent que la cholécystokinine est un médiateur de l'hyperalgésie nocebo. D'autres études montrent l'implication du système dopaminergique du cerveau, comme pour l'effet placebo.

Les inquiétudes collectives sur des sujets de santé publique peuvent avoir un effet nocebo, à l'instar des effets des rayonnements électromagnétiques sur la santé.

Histoire

Selon Faasse et al. (2013), l'expression « effet nocebo » a été créée pour indiquer le pendant négatif de l'effet placebo et pour distinguer les effets indésirables des effets bénéfiques des placebos.

L'intérêt pour ce sujet « a considérablement augmenté au fil du temps – par exemple, une recherche effectuée dans PubMed via des mots-clés a fourni un article en 1961, puis 17 en 2007, pour atteindre 154 en 2022. ».

Exemples

De nombreux exemples d'attentes négatives pouvant augmenter le risque de développer diverses affections ont été étudiés, dont des :

• maladies respiratoires ; Vlemincx et al. en 2021 montrent qu'une odeur présentée comme susceptible de provoquer un essoufflement peut, par le seul effet de l'attente négative, accroître la sensation de dyspnée même lorsque la gêne respiratoire réelle est identique. L'imagerie cérébrale montre que cet effet est associé à l'activation de régions cérébrales impliquées dans l'anticipation des symptômes, notamment la substance grise périaqueducale et le cortex cingulaire antérieur, suggérant que les attentes influencent directement la perception des symptômes respiratoires ;

• douleur une revue d'études (2019) a confirmé que l'effet nocebo, notamment dans le traitement de la douleur, résulte d'attentes négatives construites par des mécanismes psychologiques (conditionnement, suggestions verbales, apprentissage par observation) et neurobiologiques. Elle conclut qu'une meilleure information des patients, une communication soignant-patient de qualité et une éducation aux stratégies d'adaptation peuvent réduire ces effets et améliorer l'efficacité des traitements ;

• symptômes gastro-intestinaux : plusieurs méta-analyse d'essais cliniques sur les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin ont conclu que des effets indésirables de type nocebo sont très fréquents chez les patients recevant un placebo, suggérant une contribution importante de l'effet nocebo à leur perception et à leur déclaration. Elle conclut que les taux d'effets secondaires observés dans les groupes placebo peuvent compliquer l'évaluation de la tolérance réelle des traitements, même si certains effets (comme les infections), restent plus fréquents sous traitement actif ;

• des symptômes grippaux : Pagnini (2019) propose le concept d'« attentes liées à la maladie » (illness expectations), selon lequel les croyances qu'une personne développe après un diagnostic peuvent influencer l'évolution de ses symptômes et, potentiellement, de sa maladie (grippe par exemple) ;

• morbidité postopératoire : Maroli et al., en 2022 observent que certains patients devant subir une chirurgie colorectale montrent un niveau plus élevé d'anxiété préopératoire, associé à un risque accru de complications postopératoires. Après ajustement des autres facteurs étudiés, l'anxiété est apparue comme le seul facteur de risque indépendant de complications, suggérant que l'état psychologique avant l'intervention peut influencer le rétablissement chirurgical ;

Ont aussi été observés des troubles apparus chez certains riverains d'une antenne-relais de téléphonie mobile alors même que l'installation n'avait pas encore été mise en service ;

• Lors d'une étude sur l'influence de la prière sur la guérison d'un malade, certains d'entre eux présentaient plus de risque de complications médicales s'ils étaient informés que des prières étaient dites en leur faveur. Une hypothèse est que le stress supplémentaire induirait un effet nocebo ou serait source de risques accrus de complications ;

• Selon un article de Courrier international, les femmes se croyant sujettes au risque d'arrêt cardiaque présenteraient quatre fois plus de risques de mourir de maladie cardiovasculaire que celles ayant les mêmes facteurs de risque ;

• Selon un article du Monde Diplomatique, le British Stomach Cancer Group a observé en 1983 sur une cohorte de 411 patients, 30 % de sujets perdant leurs cheveux, et 56 % rapportant des vomissements pour un nouveau traitement de chimiothérapie qui avait été substitué temporairement par un placébo.

Facteurs de risque associés aux effets du nocebo

Une méta-analyse, publiée mi-2024, a cherché à identifier (et à catégoriser) les facteurs de risque associés aux effets du nocebo, ses prédicteurs potentiels et ses facteurs de risque (afin de les atténuer), elle a identifié neuf « catégories de facteurs de risque » :

1. Attentes préalables et apprentissage : elles jouent un rôle central dans l'apparition de l'effet nocebo, notamment par le conditionnement, les suggestions verbales et l'observation d'autrui. Ces mécanismes peuvent susciter ou renforcer divers symptômes, tels que la douleur, les nausées ou les démangeaisons, et que les attentes construites à partir de l'expérience et du contexte social constituent l'un des principaux moteurs des effets nocebo ;
2. Caractéristiques socio-démographiques : Des caractéristiques individuelles, dont le genre, l'anxiété et certains facteurs socio-économiques, peuvent moduler la susceptibilité à l'effet nocebo, même si les mécanismes précis restent encore mal compris. Les femmes semblent plus souvent concernées par les effets nocebo dans plusieurs contextes médicaux, mais cette association pourrait s'expliquer en partie par d'autres facteurs, comme des différences d'anxiété, d'expériences antérieures ou d'exposition à des informations négatives ;
3. Personnalité et différences individuelles : certains traits de personnalité, notamment le névrosisme, le pessimisme, la personnalité de type A, la suggestibilité et la tendance à la catastrophisation, sont associés à une plus grande susceptibilité à l'effet nocebo et au signalement d'effets indésirables. L'anxiété, la peur des symptômes et certains troubles psychiques comme l'anxiété ou la dépression semblent également renforcer ces effets, en favorisant une attention accrue portée aux sensations corporelles et leur interprétation négative.
   Les effets nocebo sont plus marqués chez les patients que dans la population saine, pouvant contribuer à divers symptômes somatiques tels que douleur, nausées ou maux de tête ;
4. Troubles neurodégénératifs : certaines maladies neurologiques (maladie de Parkinson notamment) pourraient augmenter la vulnérabilité à l'effet nocebo, les attentes négatives pouvant aggraver les symptômes ou de favoriser l'apparition d'effets indésirables rapportés par les patients. La neuro-imagerie montre que les effets nocebo sont associés à une diminution de l'activité des systèmes dopaminergique et opioïde, qui jouent un rôle important dans la régulation de la récompense, de la motivation et des émotions. Une méta-analyse de 236 essais cliniques a conclu que plus de 50% des parkinsoniens recevant un placebo signalaient des effets indésirables, illustrant l'importance potentielle du nocebo dans cette maladie. Plus largement, l'effet nocebo ne paraît pas limité à une affection neurologique particulière et pourrait également influencer l'évolution ou la perception des symptômes dans d'autres maladies telles que la sclérose en plaques ou l'épilepsie ;
5. Affections inflammatoires ; l'effet nocebo peut interagir avec le système immunitaire en modulant l'inflammation, notamment via les interactions entre les systèmes nerveux et immunitaire et la libération de médiateurs pro-inflammatoires. Dans les maladies inflammatoires, les « attentes négatives » peuvent ainsi contribuer à l'apparition ou à l'aggravation de symptômes perçus, y compris lors du passage d'un médicament biologique de référence à un biosimilaire.
   L'intensité de l'effet nocebo varie selon les maladies : certaines affections neurologiques ou inflammatoires semblant plus sensibles que d'autres à l'influence des attentes et des croyances des patients. Son ampleur dépend aussi du contexte thérapeutique et, parfois, de caractéristiques du traitement étudié (l'influence de la voie d'administration reste cependant débattue) ;
6. Communication d'informations et relation patient-médecin : la manière dont les professionnels de santé communiquent avec le patient influence fortement l'apparition ou l'intensité des effets nocebo.

- Une communication chaleureuse, empathique et centrée sur le patient, associée à une information formulée de manière équilibrée, tend à réduire l'anxiété, les attentes négatives et les symptômes perçus ;

- une communication froide ou inquiétante peut produire l'effet inverse. Les signaux non verbaux, tels que le ton de la voix, la posture, le contact visuel ou l'attitude générale du soignant, jouent un rôle important dans la formation des attentes du patient.
Les informations négatives trouvées sur Internet, les réseaux sociaux, dans les médias ou auprès d'autres patients peuvent aussi alimenter les effets nocebo, en favorisant l'intolérance aux traitements et leur abandon ;

1. Caractéristiques des médicaments : les caractéristiques non pharmacologiques d'un médicament (son prix, son apparence, son étiquetage ou son mode d'administration…) peuvent influencer les attentes des patients et ainsi moduler les effets placebo et nocebo. Les médicaments génériques sont souvent perçus comme moins efficaces ou plus susceptibles d'entraîner des effets indésirables que les médicaments de marque, ce qui peut favoriser les effets nocebo, notamment lors d'un changement de traitement. Certaines caractéristiques symboliques du traitement (ex. : présentation de marque ou administration par injection plutôt que par voie orale…), semblent associées à davantage d'effets placebo et à moins d'effets nocebo ;
2. Cadre (environnement matériel des soins) : il peut influencer les attentes des patients et ainsi favoriser ou atténuer les effets nocebo. La qualité de l'architecture, l'éclairage, l'ambiance sonore, le design intérieur, le confort ou l'accessibilité des soins contribuent à créer un contexte propice au bien-être et à la confiance et à moins d'effet nocebo. Inversement, un environnement de soins perçu comme stressant ou peu accueillant pourrait renforcer les attentes négatives et les symptômes associés, onctuellement ou tout au long du parcours de soin ;
3. Conscience de soi : les études suggèrent que les effets placebo et nocebo peuvent être influencés à la fois par des processus conscients et par des signaux agissant « hors de la conscience consciente », même si le rôle précis de la conscience de soi dans l'effet nocebo est encore (en 2024) débattu.
   Plusieurs études montrent que le fait d'être bien conscient de recevoir un traitement peut renforcer son efficacité perçue, tandis qu'une attention excessive portée aux sensations corporelles et aux effets secondaires tend à augmenter les symptômes rapportés. « Des études d'imagerie cérébrale (Colloca et Benedetti, 2016) ont récemment étendu et corroboré ces résultats en démontrant que la conscience d'un traitement potentialise l'effet analgésique pharmacologique du remifentanil chez des sujets sains recevant une stimulation thermique douloureuse aiguë ». Autrement dit la focalisation sur les signes corporels semble favoriser les réponses nocebo, alors qu'une attention davantage orientée vers les bénéfices attendus du traitement peut soutenir les effets placebo.

Études

En février 2011, le Science Translational Medicine (en) publie une étude réalisée sur 22 volontaires ayant reçu une injection de rémifentanil et appelés à se prononcer sur une sensation de douleur dans une jambe ; cette étude démontre, notamment, l'influence de l'effet nocebo.

Des anesthésistes ont comparé la sensation de douleur ressentie lors de l'injection d'un anesthésiant chez des femmes enceintes. Le groupe nocebo était préparé à la piqûre par un avertissement couramment donné par les anesthésistes : « Vous allez ressentir comme une intense piqûre d'abeille. C'est la partie la plus désagréable de l'opération. » Le groupe placebo était informé de ce qui allait se passer en ces termes : « Nous allons vous donner un anesthésique local qui vous engourdira, pour que vous vous sentiez bien pendant l'opération. » L'étude a montré que l'usage de mots plus apaisants avait un impact sur la sensation de douleur et le degré d'inconfort lors des interventions chirurgicales invasives.

La réputation ou le prix d'un produit peuvent aussi renforcer l'effet nocebo : une expérience récente a consisté à faire essayer à des sujets une fausse crème de soin dermatologique, présentée comme efficace, mais pouvant avoir comme effet secondaire d'exacerber la douleur. Un premier groupe a essayé une crème apparemment très coûteuse présentée dans un emballage de luxe. L'autre a reçu la même crème mais dans un emballage simple, évoquant un médicament générique. Tous les sujets ont ensuite évalué une brève douleur procurée par un dispositif posé sur leur peau. La douleur a été ressentie (en moyenne) comme deux fois plus intense par le premier groupe, et lors de l'essai, le groupe « crème coûteuse » a signalé une douleur s'exacerbant (de plus en plus intense) quand les membres de l'autre groupe (crème bon marché) ressentaient une légère diminution de la douleur. Des électroencéphalogrammes ont montré une activité du cortex préfrontal plus intense dans le premier groupe (d'autres études ont montré la même activité quand les gens éprouvaient l'effet placebo, ayant par exemple l'impression que le vin est bien meilleur si on leur avait dit qu'il était coûteux).

Ces travaux ont apporté une information nouvelle : testant aussi la réaction des zones de la moelle épinière impliquées dans la réponse à la douleur, les chercheurs ont découvert que cette partie du système nerveux répondait plus vivement à la douleur chez les membres du premier groupe, comme si elle était bien réelle (cette douleur n'était donc pas « imaginaire »). Ceci confirme les études montrant que nos attentes influencent beaucoup la perception des effets secondaires annoncés d'un médicament. Per Aslaksen (psychologue norvégien de l'université de Tromsø) commente l'étude en suggérant aux médecins de mieux tenir compte des effets placebo et nocebo quand ils décrivent les médicaments aux patients. Ils ont souvent le choix entre plusieurs médicaments qui, en réalité, ne diffèrent que par le prix et la marque. Si le malade redoute les effets secondaires négatifs d'un médicament, lui prescrire l'option la moins coûteuse pourrait améliorer son expérience.

Différents effets secondaires liés à la prise d'un placebo ont été mis en évidence : somnolence, 24,7 % ; fatigue, 17,2 % ; troubles gastriques et intestinaux, 16 % ; difficultés de concentration, 13,2 % ; céphalées, 11,6 % ; bouffées de chaleur, 11,4 % ; tremblements, 11 %. S'agissant d'un tableau général, il est probable que les effets dépendent du type de placebo administré, de la personnalité du patient et des symptômes cibles. Dans une étude de la méphénésine prescrite contre placebo chez des anxieux, 10 à 20 % des symptômes des sujets ont été aggravés, qu'ils aient reçu la méphénésine ou le placebo. Trois sujets sous placebo ont subi un effet indésirable grave : érythème maculo-papuleux diffus qui a disparu à l'arrêt du traitement, intolérance vagale (nausée, hypotension, sueurs), œdème angio-neurotique. Des cas encore plus sérieux d'effets indésirables ont été signalés : pertes de connaissance, nausées, dermatose, urticaire, perte auditive ou visuelle, diarrhée, vomissements, hallucinations, crampes, etc.^{[réf. souhaitée]}

Voir aussi

Bibliographie

• (en) Francesca Grosso, Diletta Barbiani, Cesare Cavalera, Eleonora Volpato et Francesco Pagnini, « Risk factors associated with nocebo effects: A review of reviews », Brain, behavior, & immunity. Health, vol. 38,‎ juillet 2024, article n^o 100800 (e-ISSN 2666-3546, DOI 10.1016/j.bbih.2024.100800).

Articles connexes

• Effet placebo

Liens externes

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