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Pulpotomie

La pulpotomie est un acte d'endodontie consistant à retirer la portion coronaire de la pulpe dentaire enflammée ou exposée tout en conservant la pulpe radiculaire vivante, puis à recouvrir celle-ci d'un biomatériau et à restaurer la dent de façon étanche. Elle fait partie des thérapeutiques de préservation de la vitalité pulpaire (ou traitements pulpaires vitaux), qui visent à maintenir la pulpe vivante plutôt qu'à recourir au traitement canalaire[1].

Mise en place d'un ciment silicate de calcium au contact de la pulpe résiduelle, lors d'une pulpotomie totale.

Longtemps réservée aux dents temporaires et utilisée comme mesure d'attente sur les dents permanentes immatures, la pulpotomie fait, depuis les années 2010, l'objet d'un intérêt croissant comme traitement des dents permanentes matures atteintes de carie profonde, en lien avec le développement des ciments à base de silicate de calcium[1],[2].

Définition et principe

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La pulpotomie repose sur le constat que l'inflammation pulpaire d'origine carieuse est souvent limitée, au moins initialement, à la partie coronaire de la pulpe. Le retrait du tissu enflammé superficiel, associé au contrôle de l'inflammation et à une restauration coronaire étanche, peut permettre à la pulpe radiculaire résiduelle de cicatriser et de conserver sa fonction[1]. Elle se distingue du coiffage pulpaire, qui recouvre une exposition pulpaire sans retirer de tissu, et du traitement canalaire, qui retire la totalité de la pulpe.

Types

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Selon l'étendue du tissu retiré, on distingue :

  • la pulpotomie partielle (ou pulpotomie de Cvek), limitée à quelques millimètres de pulpe coronaire sous-jacents à l'exposition, décrite initialement pour les dents permanentes immatures à exposition traumatique[3] ;
  • la pulpotomie totale (ou cervicale), qui retire l'ensemble de la pulpe camérale jusqu'aux entrées canalaires[2].

L'indication et le pronostic varient également selon le type de dent traitée : dent temporaire, dent permanente immature (apex ouvert) ou dent permanente mature (apex fermé)[1].

Historique

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La pulpotomie est d'abord développée en odontologie pédiatrique pour les dents temporaires, le formocrésol devenant au cours du XXe siècle le médicament le plus employé pour fixer le tissu pulpaire résiduel. En raison de préoccupations relatives à la toxicité et au potentiel mutagène du formaldéhyde, des matériaux alternatifs ont par la suite été recherchés[4].

Sur les dents permanentes immatures, la pulpotomie partielle à l'hydroxyde de calcium est décrite à la fin des années 1970 comme traitement des fractures coronaires compliquées, dans l'objectif de permettre l'achèvement de l'édification radiculaire (apexogenèse)[3]. L'introduction de l'agrégat de trioxyde minéral (MTA) dans les années 1990, puis d'autres ciments silicates de calcium, a renouvelé l'intérêt pour ces techniques en raison de leur biocompatibilité et de leur capacité à induire la formation d'un pont dentinaire[1].

Depuis les années 2010, plusieurs équipes ont évalué la pulpotomie totale comme traitement des dents permanentes matures à exposition carieuse, y compris présentant des signes de pulpite irréversible — élargissement d'indication qui demeure débattu[5],[2].

Indications et sélection des cas

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Les indications classiques comprennent la carie profonde avec exposition pulpaire, ou à fort risque d'exposition, sur une dent dont la pulpe est jugée capable de cicatriser[1]. Le diagnostic de l'état pulpaire repose sur l'histoire clinique, les tests de sensibilité et l'imagerie, dont les performances pour évaluer le degré réel d'inflammation sont limitées[1].

Au cours de l'intervention, l'obtention de l'hémostase sur la pulpe résiduelle est considérée comme un indicateur indirect de l'état inflammatoire et un facteur pronostique : une hémostase impossible à obtenir oriente vers un traitement plus radical[1],[6]. La qualité de la restauration coronaire et son étanchéité sont également des déterminants majeurs du résultat[6].

Matériaux

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Plusieurs matériaux ont été utilisés pour recouvrir la pulpe résiduelle :

  • l'hydroxyde de calcium, longtemps matériau de référence, associé à des taux d'échec à long terme plus élevés que les ciments silicates de calcium[1] ;
  • le formocrésol et le sulfate ferrique, employés principalement sur les dents temporaires[4] ;
  • l'agrégat de trioxyde minéral (MTA) et les autres ciments silicates de calcium (silicates tricalciques, dits « biocéramiques »), qui présentent dans les revues les meilleurs résultats rapportés ; certains MTA peuvent toutefois entraîner une coloration de la dent[1],[7].

Déroulement

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La pulpotomie comprend généralement les étapes suivantes[1],[2] :

  1. anesthésie locale de la dent ;
  2. pose d'un champ opératoire étanche (digue dentaire) et désinfection ;
  3. éviction de la carie ;
  4. exérèse de la pulpe coronaire, partielle ou totale, à l'aide d'instruments rotatifs sous irrigation ;
  5. obtention de l'hémostase, souvent au moyen d'hypochlorite de sodium ;
  6. application du biomatériau de recouvrement sur la pulpe résiduelle ;
  7. restauration coronaire étanche.

Résultats et niveau de preuve

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Sur les dents temporaires, les thérapeutiques pulpaires vitales présentent des taux de succès élevés, le MTA et le formocrésol étant les médicaments les mieux documentés[4],[8].

Sur les dents permanentes matures, des revues systématiques récentes rapportent des taux de succès élevés, y compris en présence de signes de pulpite irréversible : une méta-analyse estime le taux de succès global à environ 86 %[9], tandis qu'une autre revue rapporte des succès de l'ordre de 88 % à trois ans[5]. Ces résultats reposent cependant sur des études hétérogènes, à risque de biais élevé et de faible niveau de certitude ; les auteurs et la prise de position de la Société européenne d'endodontie soulignent la nécessité d'essais contrôlés randomisés bien conçus avant de modifier la pratique courante[5],[1],[10].

Les comparaisons directes avec le traitement canalaire suggèrent des taux de succès voisins, avec l'avantage de préserver la vitalité pulpaire et de réduire la douleur postopératoire, mais les données restent limitées[11],[2].

Controverses

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Plusieurs points font débat :

  • l'emploi du formocrésol, en raison des préoccupations liées au formaldéhyde, bien qu'il demeure recommandé dans certaines lignes directrices pédiatriques[4] ;
  • l'élargissement de l'indication aux dents permanentes matures présentant une pulpite irréversible, qui remet en question la distinction clinique traditionnelle entre pulpite réversible et irréversible, et soulève la question de la fiabilité du diagnostic et de la sélection des cas[5],[1] ;
  • le faible niveau de certitude global des données disponibles, relevé par plusieurs revues générales (umbrella reviews)[11],[10].

Recommandations professionnelles

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La prise de position de la Société européenne d'endodontie (2019) synthétise les meilleures preuves disponibles sur la gestion de la carie profonde et de l'exposition pulpaire, met en avant les approches mini-invasives et signale explicitement les zones d'incertitude[1]. Un consensus d'experts publié en 2025 porte spécifiquement sur la pulpotomie des dents permanentes matures atteintes de pulpite[2]. Pour les dents temporaires, des recommandations dédiées existent, notamment celles de l'American Academy of Pediatric Dentistry[4].

Notes et références

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  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 (en) Henry F. Duncan, Kerstin M. Galler, Phillip L. Tomson et al., « European Society of Endodontology position statement: management of deep caries and the exposed pulp », International Endodontic Journal, vol. 52, no 7,‎ , p. 923–934 (PMID 30664240, DOI 10.1111/iej.13080)
  2. 1 2 3 4 5 6 (en) « Expert consensus on pulpotomy in the management of mature permanent teeth with pulpitis », International Journal of Oral Science,‎ (DOI 10.1038/s41368-024-00333-9)
  3. 1 2 (en) Miomir Cvek, « A clinical report on partial pulpotomy and capping with calcium hydroxide in permanent incisors with complicated crown fracture », Journal of Endodontics, vol. 4, no 8,‎ , p. 232–237
  4. 1 2 3 4 5 (en) « Use of Vital Pulp Therapies in Primary Teeth with Deep Caries Lesions », sur American Academy of Pediatric Dentistry (The Reference Manual of Pediatric Dentistry),
  5. 1 2 3 4 (en) Siobhan Cushley, Henry F. Duncan et al., « Pulpotomy for mature carious teeth with symptoms of irreversible pulpitis: A systematic review », Journal of Dentistry, vol. 88,‎ , p. 103158 (PMID 31229496, DOI 10.1016/j.jdent.2019.06.005)
  6. 1 2 (en) Henry F. Duncan et al., « Factors that influence the outcome of pulpotomy in permanent teeth », International Endodontic Journal, vol. 56, no Suppl. 2,‎ , p. 62–81 (DOI 10.1111/iej.13866)
  7. ↑ (en) Siobhan Cushley et al., « Efficacy of direct pulp capping for management of cariously exposed pulps in permanent teeth: a systematic review and meta-analysis », International Endodontic Journal, vol. 54, no 4,‎ , p. 556–571
  8. ↑ (en) Nitesh Tewari et al., « Success of medicaments and techniques for pulpotomy of primary teeth: an overview of systematic reviews », International Journal of Paediatric Dentistry, vol. 32, no 6,‎ , p. 828–842
  9. ↑ (en) Amber Ather et al., « Outcome of pulpotomy in permanent teeth with irreversible pulpitis: a systematic review and meta-analysis », Scientific Reports, vol. 12,‎ , p. 19664 (DOI 10.1038/s41598-022-20918-w)
  10. 1 2 (en) Ajay Chhabra et al., « Pulpotomy for irreversible pulpitis in mature permanent teeth: an overview of systematic reviews of randomized controlled trials », Science Progress, vol. 108,‎ (DOI 10.1177/00368504251346677)
  11. 1 2 (en) « Vital pulp therapy in carious pulp-exposed permanent teeth: an umbrella review », Clinical Oral Investigations, vol. 25,‎ (DOI 10.1007/s00784-021-03960-2)

Articles connexes

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