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Score de risque embolique

Les scores de risque embolique sont des échelles permettant d'estimer le risque d'embolie artérielle lors d'une fibrillation auriculaire sans maladie valvulaire mitrale. Ils permettent d'aider à la décision de la mise en place d'un traitement anticoagulant ou non.

Ces scores sont le CHADS2[1] et le CHA2DS2-VASc, dérivé du premier.

Score CHADS2

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Le score Score CHADS2 a été développé en 2001[2].

Condition Points
C insuffisance cardiaque (le C étant pour le terme anglais « Congestive heart failure ») 1
H Hypertension artérielle 1
A âge supérieur à 75 ans 1
D diabète 1
S2 antécédent d'accident vasculaire cérébral (le S étant pour le terme anglais de « Stroke »), le 2 en indice étant le « poids » de ce paramètre 2

Score CHA2DS2-VASc

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Il a été développé en 2010[3].

Condition Points
C insuffisance cardiaque (le C étant pour le terme anglais « Congestive heart failure ») ou fraction d'éjection diminuée. 1
H hypertension artérielle 1
A2 âge supérieur à 75 ans 2
D diabète 1
S2 antécédent d'accident vasculaire cérébral (le S étant pour le terme anglais de « Stroke »), le 2 en indice étant le « poids » de ce paramètre 2
V antécédent de maladie vasculaire : artériopathie oblitérante des membres inférieurs, infarctus du myocarde, etc. 1
A âge compris entre 65 et 74 ans 1
Sc femme (Sc étant l'acronyme du terme anglais « Sex category ») 1

Différences entre CHADS2 et CHA2DS2-VASc

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Le score CHA2DS2-VASc comporte plusieurs nouveaux critères dont le sexe féminin et l'antécédent de maladie vasculaire, apportant une différence notable d'appréciation du risque. Ainsi une femme de 70 ans comporte un risque faible pour le score CHADS2 et un risque significatif pour le score CHA2DS2-VASc ce qui induit une prise en charge différente. Les scores 0 ou 1 du CHADS2 sont donc reclassifiés avec le CHA2DS2-VASc de manière plus fiable[4].

Le score CHA2DS2-VASc semble mieux prédire le risque embolique que le CHADS2[5].

Le paramètre « sexe » a une importance discutée : les études anciennes montrent une augmentation du risque vasculaire chez les femmes[6] mais qui n'a pas été retrouvée dans une étude plus récente[7].

Autres scores

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D'autres scores ont été développés comprenant tous les mêmes critères dans des combinaisons différentes ou avec des poids différents[8]. Le score ATRIA inclut, comme paramètre, la fonction rénale et serait plus fiable que le CHA2DS2-VASc[9]. Le score ABC incluant la mesure du taux sanguin de la NTproBNP et de la troponine ultrasensible, avec des résultats prédictifs encore meilleurs[10].

Paramètres non inclus dans CHADS2 et CHA2DS2-VASc

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Le risque thrombo-embolique varie également en fonction du type de fibrillation : il est plus important si cette dernière est permanente ou persistante que si elle est seulement paroxystique[11],[12].

La présence d'une insuffisance rénale augmente le risque embolique[13] mais pas de manière suffisante pour modifier la valeur prédictive des scores CHADS2 et CHA2DS2-VASc[14].

Utilisation

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Ces scores tentent de quantifier essentiellement le risque relatif de faire un accident vasculaire cérébral mais le niveau de risque absolu varie suivant les cohortes, pouvant aller du simple au double[15]. Ces différences peuvent être dues aux spécificités de certaines populations. Ainsi, il semble que le risque augmente dès l'âge de 50 ans chez les asiatiques faisant proposer un score modifié prenant en compte cette particularité[16]. Une autre raison est la définition des accidents thrombo-emboliques, certaines études incluant l'embolie pulmonaire, majorant, de fait, le nombre d'accidents[17].

Dans la fibrillation atriale

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Le score est constitué par la somme des points du score choisi.

Un score supérieur ou égal à 2 est considéré comme un risque non négligeable de complication embolique et doit faire discuter l'introduction d'un traitement anticoagulant oral. Un score à 0 est considéré comme un risque faible et l'absence de traitement anticoagulant oral peut être proposé. Le cas du score à 1 est discuté, le risque retrouvé étant possiblement surestimé[18]. Chaque point n'est cependant pas équivalent en terme statistique et l'âge est probablement un marqueur de risque plus important que les autres[19].

Le score ne s'applique pas dans le cas d'une fibrillation atriale avec insuffisance mitrale ou rétrécissement mitral significatif, le risque embolique étant d'emblée considéré comme haut. Il ne s'applique pas non plus si le but est de réduire l’arythmie à court terme (cardioversion électrique ou médicamenteuse permettant le retour en rythme sinusal normal).

La décision d'anticoaguler ou non doit reposer sur l'appréciation du risque embolique aidé par ces scores, mais également par l'évaluation du risque hémorragique d'un tel traitement (pouvant être apprécié par un score de risque hémorragique) ainsi que par l'estimation de l'observance du traitement (probabilité que le patient prenne correctement son traitement).

L'utilisation du score CHADS2 est préconisé dans les recommandations de l'American College of Chest Physicians datant de 2012 (traitement anticoagulant si supérieur ou égal à 1)[20]. Celles actualisés de 2011 par l'American College of Cardiology utilisent une version modifiée du CHADS2 où l'insuffisance cardiaque compte pour un point et une fraction d'éjection inférieure à 35 % pour un autre point et préconisent l'aspirine pour un score à 0, un anticoagulant oral pour un score à 2, l'attitude n'étant pas tranché pour un score à 1[21]. Celles de l'European Society of Cardiology datant de 2010 utilisent le CHA2DS2-VASc et préconisent un traitement anticoagulant s'il est supérieur ou égal à 2 et de l'aspirine dans les autres cas[22]. La version de 2016 de ces dernières sont plus nuancées : anticoagulation orale si le score est supérieur à 2 pour les hommes (3 pour les femmes), rien si aucun facteur de risque et discussion au cas pour cas si un seul facteur de risque[23]. Les recommandations anglaises issues du National Institute for Health and Care Excellence (mises à jour en 2014[24]) utilisent également CHA2DS2-VASc et considèrent une anticoagulation orale s'il est supérieur à 1 (optionnel si égal à 1, fortement recommandé si supérieur ou égal à 2), sans indication d'antiagrégants plaquettaires. À noter que les publications utilisant le CHA2DS2-VASc considèrent qu'un score dû uniquement au fait d'être une femme, ne représente pas un risque important et ne préconisent pas un traitement anticoagulant en l'absence d'autres facteurs.

En dehors de la fibrillation atriale

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Ces scores n'ont pas été conçus pour être utilisés en dehors de la fibrillation atriale. Néanmoins, ils conservent leur aspect prédictif sur le risque d'accidents vasculaires cérébraux en dehors de ce cas : cela a été testé chez les patients hospitalisés pour un syndrome coronarien aigu[25] ou ceux porteurs d'un stimulateur cardiaque pour une maladie rythmique[26] (dans ce dernier cas, la fonction holter du stimulateur permet de démontrer l'absence de récidive d’arythmie). Cela semble logique, plusieurs des items intervenant dans le calcul du score sont des facteurs de risque cardio-vasculaire reconnus. La démonstration de l'efficacité d'un traitement par anticoagulant oral — par rapport à la mise sous anti-agrégants plaquettaires — n'est cependant pas faite dans ces populations.

Notes et références

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  1. ↑ (en) Brian F. Gage, Carl van Walraven, Lesly Pearce, Robert G. Hart, Peter J. Koudstaal, B. S. P. Boode, Palle Petersen, « Selecting Patients With Atrial Fibrillation for Anticoagulation Stroke Risk Stratification in Patients Taking Aspirin », Circulation, vol. 110, no 16,‎ , p. 2287-2292 (ISSN 0009-7322 et 1524-4539, PMID 15477396, DOI 10.1161/01.CIR.0000145172.55640.93, lire en ligne, consulté le )
  2. ↑ (en) Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ, « Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results of the National Registry of Atrial Fibrillation » JAMA, 2001;285:2864–2870
  3. ↑ (en) Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ, « Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation » Chest, 2010;137:263–272
  4. ↑ (en) Olesen JB, Torp-Pedersen C, Hansen ML, Lip GY, « The value of the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0–1: a nationwide cohort study » Thromb Haemost, 2012;107:1172–1179
  5. ↑ (en) Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY, « Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study » Eur Heart J, 2012; 33: 1500–1510
  6. ↑ Wagstaff AJ, Overvad TF, Lip GY, Lane DA, Is female sex a risk factor for stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation? A systematic review and meta-analysis, QJM, 2014;107:955–67
  7. ↑ Champsi A, Mobley AR, Subramanian A et al. Gender and contemporary risk of adverse events in atrial fibrillation, Eur Heart J, 2024;45:3707–3717,
  8. ↑ (en) Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group, « Comparison of 12 risk stratification schemes to predict stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation » Stroke, 2008;39:1901–1910
  9. ↑ Singer DE, Chang Y, Borowsky LH, Fang MC, Pomernacki NK, Udaltsova N, Reynolds K, Go AS. A new risk scheme to predict ischemic stroke and other thromboembolism in atrial fibrillation: the ATRIA study stroke risk score, J Am Heart Assoc, 2013;2:e000250
  10. ↑ Oldgren J1, Hijazi Z2, Lindbäck J, Performance and validation of a novel biomarker-based stroke risk score for atrial fibrillation. Circulation, 2016;134:1697-1707
  11. ↑ (en) Steinberg BA, Hellkamp AS, Lokhnygina Y et al. « Higher risk of death and stroke in patients with persistent vs. paroxysmal atrial fibrillation: results from the ROCKET-AF Trial » Eur Heart J, 2015;36:288-296
  12. ↑ (en) Vanassche T, Lauw MN, Eikelboom JW et al. « Risk of ischaemic stroke according to pattern of atrial fibrillation: analysis of 6563 aspirin-treated patients in ACTIVE-A and AVERROES » Eur Heart J, 2015;36:281-288
  13. ↑ (en) Olesen JB, Lip GY, Kamper AL et al. « Stroke and bleeding in atrial fibrillation with chronic kidney disease » N Engl J Med, 2012;367:625-635
  14. ↑ (en) Friberg L, Benson L, Lip GY, « Balancing stroke and bleeding risks in patients with atrial fibrillation and renal failure: the Swedish Atrial Fibrillation Cohort study » Eur Heart J, 2015;36:297-306
  15. ↑ Quinn GR, Severdija ON, Chang Y, Singer DE, Wide variation in reported rates of stroke across cohorts of patients with atrial fibrillation, Circulation, 2017;135:208-219
  16. ↑ Chao TF, Lip GY, Liu CJ et al. Validation of a modified CHA2DS2-VASc score for stroke risk stratification in Asian patients with atrial fibrillation: a nationwide cohort study, Stroke, 2016;47:2462–2469
  17. ↑ Olesen JB, Lip GY, Hansen ML et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study, BMJ, 2011;342:d124
  18. ↑ (en) Friberg L, Skeppholm M, Terént A, « Benefit of anticoagulation unlikely in patients with atrial fibrillation and a CHA2DS2-VASc Score of 1 » J Am Coll Cardiol, 2015;65:225-232
  19. ↑ (en) Chao TF, Liu CJ, Wang KL, « Should atrial fibrillation patients with 1 additional risk factor of the CHA2DS2-VASc score (Beyond sex) receive oral anticoagulation? » JACC, 2015;65:635–642
  20. ↑ (en) You JJ, Singer DE, Howard PA et al. « Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines » Chest, 2012;141:e531S–e575S
  21. ↑ (en) Fuster V, Rydén LE, Cannom DS et al. « 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in partnership with the European Society of Cardiology and in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society » J Am Coll Cardiol, 2011;57:e101-98
  22. ↑ (en) « Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) » Europace, 2010;12:1360-420
  23. ↑ Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS, Eur Heart J, 2016;37:2893-2962
  24. ↑ (en) National Institute for Health and Care Excellence, « The management of atrial fibrillation (update) » Clinical guidelines CG180, 2014.
  25. ↑ (en) Poçi D, Hartford M, Karlsson T et al. « Role of the CHADS2 score in acute coronary syndromes: risk of subsequent death or stroke in patients with and without atrial fibrillation » Chest, 2012;141:1431–40
  26. ↑ (en) Svendsen JH, Nielsen JC, Darkner S et al. « CHADS2 and CHA2DS2-VASc score to assess risk of stroke and death in patients paced for sick sinus syndrome » Heart, 2013;99:843-848
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