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L'hypertrophie bénigne de la prostate ou adénome prostatique ou HBP est tumeur bénigne développée aux dépens de prostate.

C’est un adénofibromyome Pas de parallélisme anatomoclinique

2) EPIDEMIOLOGIE  Très fréquente  Prévalence : touche 40 % hommes après 50 ans

3) RAPPEL ANATOMIQUE  Glande exocrine (participant à l’élaboration du liquide séminal).  Située au carrefour génito-urinaire et traversée par l’urètre prostatique et canaux éjaculateurs  HBP se développe au dépens de partie crâniale de prostate

4) PHYSIOPATHOLOGIE  Tumeur hormono-dépendante : DHT et de facteurs de croissance intra-glandulaires  Riche en récepteur adrénergiques α  Cette HBP est due a un déséquilibre entre les facteurs de croissance et d’apoptose.  Quand HBP devient obstructive 4 phases se succèdent :  Dysurie avec vessie de lutte : adaptation vessie à l’obstruction  Rétention vésicale incomplète  Obstruction  capacités d’hypertrophie du muscle vésical dépassées  RPM significatif > 100 ml  Pollakiurie  Distension vésicale  Vessie devient atone  Mictions par regorgement  Distension du HAU + IR  Distension progresse jusqu’aux CPC avec laminage du parenchyme rénal.

5) DIAGNOSTIC POSITIF : TDD : AP non compliqué A) CLINIQUE 1- SF  Dysurie  Efforts de poussé  Diminution de force et calibre du jet  Gouttes retardataires  Miction en plusieurs temps : LV, lobe médian faisant clapet, diverticule.  Sensation de miction incomplète avec pesanteur pelvienne  Signes irritatifs  Pollakiurie nocturne :  Se chiffre en nombre de mictions qu’elle induit  Symptôme le plus précoce  Pathologique si > 2  Pollakiurie diurne : passe plus facilement inaperçue et est plus difficile à quantifier (temps écoulé entre 2 mictions).  Besoins impérieux avec fuites  Hématurie : exceptionnelle  rechercher autre étiologie : endoscopie  Interrogatoire  Prise médicamenteuse : psychotropes, diurétiques, anticholinergiques  Apprécie gêne  Tares associées  Ancienneté des troubles  Permet d’établir un score ex : International Prostate Symptôme Score, Madsen… 2- SG 3- SP  Caractéristiques du jet  Examen urologique  TR  Technique : décubitus dorsal et en genu pectorale, vessie et rectum vide  Résultat :  Prostate augmentée de volume, régulière, ferme, lisse, élastique, indolore, ayant perdu son sillon médian, bombant dans rectum  Tente d’apprécier son volume  Normal dans les HBP développées aux dépends du lobe médian

B) BIOLOGIE 1- Bandelette urinaire - ECBU (obligatoire en pré-opératoire) 2- Fonction rénale  Recherche une IR causée par l’obstruction  L’IR est un facteur de morbidité post-opératoire surajoutée  Une IR est une indication à l’exploration du HAU 3- PSA  Pouvant être élevé en cas d’adénome (0.3 ng/ml/g de tumeur)  A distance de toutes manœuvres diagnostic ou thérapeutique de HBP  Chiffre plus élevé doit faire évoquer un cancer prostatique associé.  Intérêt : patient pour qui une association cancer-HBP modifierait traitement

C) DEBIMETRIE  Technique  Calcul du volume d’urine / unité de temps lors de vidange vésicale  Peu invasif  Objectif  Résultats  Ininterprétable pour un volume mictionnel inférieur à 150 ml  Débit mictionnel maximum > 15 ml/sec : rend improbable une obstruction, et aléatoire résultats d’une intervention chirurgicale

D) IMAGERIE 1- ASP 2- ETM  Technique  Pré et post-mictionnelle  Sus-pubienne et endorectale  Non invasive  Résultats  Abdominale :  Retentissement sur HAU  Retentissement sur BAU : LV, TV, diverticule, épaississement paroi vésicale  Mesure RPM pathologique > 50 ml  Endorectale :  Evaluation du volume de l’AP  Recherche de calcification 3- UIV  CI : colique néphrétique, allergie à l’iode, DS type 2 sous ADO  Indications :  Retentissement sur fonction rénale, HAU  Lithiase vésicale  Hématurie  Antécédents de chirurgie urologique  Technique  Injection d’un produit de contraste iodé  Cliché pris à : 20 secondes(temps excrétoire), à 3 minutes(sécrétion précoce), puis clichés espacés(remplissage du reste de l’AU)  Résultats  Signes directs  Surélévation du bas fond prostatique (empreinte prostatique)  Etirement et allongement de l’urètre prostatique en lame de sabre (Yatagan)  Signes indirects  RPM  Vessie de lutte : aspect crénelé, diverticulaire, de petit volume  Refoulement vers haut uretères terminaux  Dilatation uretéro-pyélocalicielle bilatérale et symétrique avec uretères en hameçon  Amincissement du parenchyme rénal 4- UCAM  Indications  Impossibilité de réaliser une UIV  Absence de visualisation de l’urètre à UIV  Retentissement sur BAU  Technique  Temps ascendant ou rétrograde  urètre antérieur  Temps mictionnelle  urètre postérieur  Examen invasif, risque infectieux  asepsie 5- Cystoscopie  Indications :  Hématurie  En prévision d’un geste chirurgicale  Technique : fibroscope souple  Résultats : visualise l’obstruction

6) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL A) CANCER DE LA PROSTATE  Association fréquente  TR : normal ou induration  PSA ↑↑  Imagerie : asymétrie des lésions, hétérogénité de prostate à ETM  Biopsie trans-rectale écho-guidée au moindre doute

B) PATHOLOGIE INFECTIEUSE 1- Prostatite chronique : ECBU 2- Prostatite aiguë : syndrome infectieux 3- Cystite

C) STENOSE DE L’URETRE : post-traumatique, post-infectieuse

D) SCLEROSE DU COL VESICAL  Sujet jeune  Prostate normale

E) TROUBLES DE LA CONTRACTILITE VESICALE  Examen urodynamique : CNI  Origine psychique, myogène, neurogène

7) COMPLICATIONS A) RETENTISSEMENT SUR BAU 1- RAU  Globe vésical  Drainage en urgence 2- Pathologie infectieuse  Adénomite  Epididymite  Cystite 3- Miction par regorgement  Rétention vésicale incomplète  Vessie distendue  Examen neurologique normal. 4- Lithiase vesicale  Hématurie fréquente  Miction en 2 temps 5- Diverticule vesical  Hernie muqueuse à travers détrusor

B) RETENTISSEMENT SUR HAU 1- Insuffisance renale 2- Pathologie infectieuse

8) TRAITEMENT A) BUTS  Prévenir les complication  Améliorer le confort du malade

B) MOYENS 1- Medical  MHD  Eviter les aliments irritant vessie, traumatismes pelviens  Réduire l’hydratation en fin de journée  Phytothérapie  Anti-oedémateux et décongestionnant  TADENAN 50 mg 2/j  PERMIXON 2/j  3 mois  Effet secondaires : digestifs mineurs  α bloquant urosélectif entraînant une meilleur ouverture du col et de l’urètre  XATRAL 5 : 2 gel/J  JOSIR LP : 1gel/J  FX II : hypotension orthostatique  Inhibiteur 5 alpha réductase : CHIBROPROSCAR  CHIBROPROSCAR (finastéride) 5 mg  FX II : impuissance, diminution de l’éjaculat, gynécomastie

2- Chirurgical  Chirurgie à ciel ouvert  Technique :  Voie d’abord : transvésicale ou rétropubienne  Enucléation de partie crâniale de prostate  Hémostase loge prostatique  Drainage vessie par sonde double courant  Drainage Retzus  Fermeture  Inconvénient :  Incision pariétale  Durée d’hospitalisation plus longue (7 jours)  Chirurgie endoscopique  Résection trans-urétrale de prostate :  Technique : résèque en débitant prostate en copeaux qui sont récupérées pour examen anapath  Avantage :  Durée d’hospitalisation courte  Pas d’incision  Inconvénient  Récidive si résection incomplète  Incision cervicoprostatique  Technique  Anesthesie locale  Incision longitudinale profonde du col de vessie  ouvre loge prostatique  Inconvénients : ne traite pas l’adénome. Pas d’histologie.  Vaporisation électrique au LASER  Méthode thermique  Thermothérapie  Radiofréquence  Cryothérapie  Traitement mécanique  Dilatation prostatique  Endoprothèse prostatique

C) INDICATIONS  Abstention en l’absence de retentissement ou de gêne  Traitement médical + MHD  A tenter en l’absence d’indication chirurgicale  Proscription d’association médicamenteuse  Chirurgie indiquée si :  LV  Diverticules  RAU récidivantes  Hématuries récidivantes  Infections répétées  Vessie de lutte  Retentissement sur HAU  Echec du traitement médical  Chirurgie à ciel ouvert si > 60 gr  Cervicotomie  Petit adénome chez un sujet désireux de conserver une activité sexuelle normale  Petit adénome + mauvais EG  Si AEG les traitement thermiques et mécaniques voir SAD

D) COMPLICATIONS 1- Précoces communes à toutes chirurgies  ATE  Hémorragiques  Hémorragie loge par mauvaise rétraction loge prostatique  Décaillotage au résecteur ou réintervention  IR obstructive  Obstruction méats  Infection  Abcès de paroi  Orchite, prostatite, cystite 2- Précoce spécifique de RTUP  « TURP syndrome »  passage de liquide d’irrigation hypotonique dans circulation  SC : HTA, hyponatrémie  TTT : Furosémide, SS hypertonique 3- Complications tardives chirurgie  Hémorragie par chute d’escarre  Rétrécissement urétral  Ejaculation rétrograde obligatoire par ouverture du col vésical  Sclérose du col : se traduit par une dysurie, ttt : incision à lame froide  Incontinence urinaire  Précoce, elle est quasi constante et disparaît en quelques jours des que sphincter mis au repos par caractère obstructif de l’adénome retrouve ses fonctions.  En cas de persistance il faut évoquer  Fuites par instabilité vésicale,  Incontinence urinaire d’effort  Au-delà de 6 mois l’incontinence est le plus souvent et définitive  Traitement : sphincter artificiel.

E) SURVEILLANCE  Chirurgie n’élimine pas risque ultérieur de cancer de prostate. Surveillance doit être la même que pour les hommes de même classe d’âge  A trois mois : débitmétrie, ECBU  Annuel : interrogatoire, TR + PSA