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Maladies bactériennes

On distingue plusieurs espèces de bactéries, dont les plus courantes sont les microcoques et les bacilles. Les microcoques (appelés aussi coques ou cocci), de forme arrondie, sont les agents habituels de la suppuration. La staphylocoque, mis en évidence par Pasteur en 1879, est un germe commun qui peut devenir très virulent dans certaines conditions. Les formes d'infestation les plus fréquentes sont les staphylococcies d'inoculation directe : le furoncle ou infection de la base du poil en est un exemple, de même que l'anthrax, réunion de plusieurs furoncles. L'épiderme peut être seul infecté. Les muqueuses (oculaires, génitales) peuvent aussi être atteintes par le staphylocoque. Les septicémies à staphylocoque constituent une maladie redoutable, souvent mortelle du fait de la résistance habituelle du germe aux différents antibiotiques. Découvert aussi en 1879 par Pasteur, le streptocoque est un germe qui se présente sous forme de chaînettes et dont il existe de nombreuses variétés. L'originalité du streptocoque est de pouvoir déterminer dans l'organisme, après l'angine initiale, non seulement des phénomènes communs à toutes les infections bactériennes (formation d'abcès et de pus streptococciques), mais aussi des phénomènes très particuliers tels que rhumatisme articulaire aigu, endocardite, glomérule-néphrite streptococcique, scarlatine, érysipèle. Sans mettre en question le rôle du streptocoque dans ces affections, on pense que la maladie résulte d'une sensibilisation de l'organisme aux toxines bactériennes ou d'un déficit immunitaire. La scarlatine est une fièvre éruptive évoluant en quatre phases et qui se termine par une desquamation caractéristique. La maladie peut se compliquer de néphrites et de rhumatismes. L'érysipèle est atteinte du derme qui se surélève en une plaque rouge très chaude et douloureuse, limitée par un bourrelet et siégeant le plus souvent à la face ou aux membres. Parfois, le streptocoque peut donner lieu à des septicémies. Leur fréquences a cependant diminué grâce à l'action de la pénicilline, qui fut le premier des antibiotiques et qui reste de loin le plus efficace dans le traitement des infections streptococciques. Le pneumocoque, diplocoque encapsulé, est l'agent responsable de la pneumonie. Cette bactérie peut également provoquer des pleurésies, des broncho-pneumonies, des septicémie. Malgré l'efficacité des sulfamides et de la pénicilline les méningites à pneumocoques restent fréquentes et graves. Un certain nombre de bactéries ont en commun leur affinité particulière pour la muqueuse intestinale. Ce sont des entéro-bactéries. On range parmi celles-ci les bacilles typhiques et paratyphiques A et B, responsables des fièvres typhoïdes et paratyphoïdes, malades qui se transmettent en général indirectement par l'eau souillée, par le lait et les produits laitiers, ou par les coquillages. Ces bacilles sécrètent une toxine (endotoxine) qui détermine des lésions de la muqueuse intestinale par l'intermédiaire du système nerveux végétatif. La stupeur (tuphos en grec) qui caractérise ces affections est également due à l'action de cette toxine. Autrefois redoutable, la typhoïde est devenue moins fréquente, grâce à la vaccination spécifique, et moins grave en raison de l'efficacité d'un antibiotique, le chloramphénicol. D'autres entéro-bactéries sont des hôtes habituels de l'intestin de l'homme normal, qui, pour des raisons souvent ignorées, deviennent des germes pathogènes. Ces germes résistent régulièrement à la pénicilline. Les septicémies à colibacilles, à klebsiella, à proteus, à pyocyaniques deviennent de nos jours de plus en plus fréquentes. Elles peuvent être aggravées par l'éventuelle survenue d'un collapsus cardio-vasculaire, véritable été de choc que crée la libération massive de l'endotoxine dans l'organisme. Dans les toxi-infections intestinales, il faut citer le choléra, devenu rare mais qui toutefois n'a pas entièrement disparu, notamment en Asie ou s'observent encore des épidémies. Maladie d'une extrême violence, le choléra non soigné, ou trop tardivement, entraîne une déshydratation irréversible et donc une mort rapide. Certains microbes sont appelés anaérobies parce qu'ils peuvent se développer en l'absence d'air ou d'oxygène à l'état libre. Ces germes donnent lieu à des infections putrides qui étaient autrefois excessivement graves. ainsi, des bacilles tels que le perfringens et le vibrion septique provoquaient des gangrènes gazeuses qui décimaient les armées en campagne. Ces infections sont aujourd'hui devenues relativement rares, les anaérobies étant particulièrement sensibles à la pénicilline. Les septicémies à perfringens (le plus souvent consécutives à un avortement) sont cependant redoutables car elles entraînent une hémolyse (destruction massive des globules rouges), cause d'anurie. Les brucelloses sont des maladies animales dont l'homme peut être parfois victime : à la fin du XIXe siècle sévissait à Malte une fièvre mystérieuse (fièvre de Malte); un médecin militaire anglais de la garnison, Sir David Bruce, découvrit dans la rate d'un des soldats morts de fièvre 'ondulante' un coccobacille qui fut baptisé brucella. Le germe se transmet de l'animal à l'homme par les déjections ou indirectement par les produits laitiers (lait, fromage frais). Le bacille coquelucheux, découvert par Bordet en 1906, est lui aussi un coccobacille. La coqueluche est surtout une maladie de l'enfance, excessivement contagieuse et, par là même, redoutable. Elle peut en effet entraîner des complications encéphalitiques, justifiant la pratique de la vaccination qui est de règle aujourd'hui dans de nombreux pays. Des germes très répandus chez les animaux peuvent être inoculés à l'homme. Ainsi, les pasteurella sont transmises par la morsure du chat domestique et la tularémie, maladie des rongeurs (lapin, lièvre, rat), peut apparaître chez un individu ayant manipulé du gibier infecté par Bacterium tularense. Une autre maladie des rongeurs, tristement célèbre, est la peste, due au bacille de Yersin. Lutte permanente contre les rats, surveillance de l'endémie chez ces animaux, rapidité des mesures préventives prises en cas de menace d'épidémie ont aujourd'hui permis d'endiguer l'un des plus graves fléaux de l'humanité. La peste constitue en exemple caractéristique d'infection de l'organisme humain par un hôte intermédiaire. Le germe vit à l'origine chez le rat; la puce, parasite de cet animal, le pique, s'infecte et devient alors porteuse de germe. Lorsque le rat meurt de la peste, la puce le quitte et attaque l'homme qu'elle contamine par piqûre, ou même par simple contact de ses déjections. L'antibiothérapie a heureusement transformé le pronostic. Ce traitement peut en effet entraîner la guérison même des formes les lus sévères (formes pulmonaires et septicémiques) à la condition qu'il soit entrepris assez tôt. Deux maladies infectieuses sont dues à des germes voisins par leur forme et par leurs affinités de coloration. Ce sont tous deux des bacilles dits acido-résistants: le bacille de Hansen, agent de la lèpre, et le bacille de Koch, agent de la tuberculose. La tuberculose est une maladie qui peut toucher tous les organes mais plus spécialement les poumons, les reins, les os, les organes génitaux et les méninges. La lèpre semple avoir eu son origine en Inde. Au Moyen Âge, elle progressa jusqu'en Europe occidentale, d'ou elle disparut presque complètement à partir du XVIIIe siècle. en revanche, la lèpre existe toujours à l'état endémique en Asie (péninsule indochinoise, Inde, Indonésie), en Afrique centrale et en Amérique centrale. Il s'agit d'une maladie contagieuse dont la période d'incubation est très longue; le germe pénètre dans l'organisme par la peau ou par les muqueuses. Certaines bactéries doivent leur nocivité à la toxine qu'elles élaborent et déversent dans l'organisme (exotoxine). Les maladies ainsi provoquées, par exemple la diphtérie et le tétanos, sont appelés toxi-infections. La diphtérie fut, pendant le XIXe siècle et la première moitié du XXe siècle, une cause majeure de mortalité infantile. Elle est actuellement en voie de disparition grâce à l'efficacité de la prévention systématique par la vaccination obligatoire que l'on pratique dans les premières années de la vie. Cette vaccination est le fruit d'une découverte que fit le biologiste français Gaston Ramon en 1923: la toxine diphtérique, traitée par le formol et la chaleur, perd son pouvoir pathogène tout en conservant son pouvoir antigène; à cette toxine modifiée, Ramon donne le nom d'anatoxine. Le tétanos, lui, fait encore aujourd'hui un bon nombre de victimes. On dispose cependant d'une prévention efficace: la vaccination par une anatoxine découverte par Ramon dans les mêmes conditions que l'anatoxine diphtérique. On considère que cette vaccination serait la plus efficace de toutes si son effet était prolongé par un rappel systématique tous les quatre ou cinq ans, ce qui n'est que très rarement réalisé. Le bacille tétanique est l'hôte pacifique de l'appareil digestif de nombreux animaux domestiques (équidés surtout) dont les déjections peuvent alors contaminer le sol ou le germe suivit au ralenti sous forme de spores. L'introduction dans l'organisme peut s'effectuer par une plaie cutanée, même minime, ou par les muqueuses génitales chez la femme (lors d'un accouchement et surtout d'un avortement). Le tétanos provoque des contractures permanentes et généralisées qui sont extrêmement douloureuses, et que le malade subit en gardant tout sa lucidité. La mort peur survenir à tout instant par suite de spasmes asphyxiants du larynx ou des muscles respiratoires, par arrêt cardiaque d'origine toxique ou par collapsus cardio-vasculaire; aujourd'hui, cependant, une telle issue peut souvent être évitée grâce aux procédés modernes de réanimation respiration ( respiration assistée après trachéotomie). D'autres toxi-infections sont liées à l'alimentation. Ce sont des intoxications d'origine microbienne dues à des salmonella, à des staphylocoques, à quelques anaérobies ou, exceptionnellement, à l'ingestion de la toxine microbienne elle-même comme dans le cas du botulisme. La famille des spirochètes est rattachée maintenant à l'ensemble des bactéries ou germes figurés. On y distingue plusieurs classes de germes pathogènes pour l'homme: les tréponèmes, agents de la syphilis et du pian, les leptospires, agents des leptospiroses et des fièvres récurrentes. Ces dernières sont transmises à l'homme par des arthropodes; on distingue les récurrentes à poux et les récurrentes à tiques. Dans les pays occidentaux les leptospires donnent lieu à des maladies comportant généralement la jaunisse, les atteintes rénales, les signes méningés et les syndromes hémorragiques. Les porteurs de germes sont les rats, ainsi que le chien et certains animaux domestiques. L'évolution de ces maladies peut être très sévère, malgré les traitements à base d'antibiotiques qui ne suffisent pas toujours à les enrayer. Le pian est une maladie exclusivement tropicale, qui se traduit notamment par des tuméfactions, puis par des ulcérations cutanées accompagnées de fièvre et de douleurs dans les membres. La syphilis est, de loin, la plus redoutable des maladies vénériennes. Elle est due à l'infestation de l'organisme par le tréponème pâle. La syphilis (aussi appelée communément vérole) se contracte par contact vénérien (au cours des relations sexuelles) et se manifeste d'abord localement par une ulcération, un chancre, expression de la syphilis primaire. Si celle-ci n'est pas soignée, ou l'est mal, apparaîtront les symptômes de la syphilis secondaire: éruption sur la peau et les muqueuses et symptômes généraux traduisant la septicémie syphilitique. Des années plus tard, en l'absence de traitement, surviendront les accidents de la période tertiaire: aortite, tabès, paralysie générale, gommes syphilitiques. Le diagnostic sérologique de la syphilis se fait grâce à la réaction de Border-Wassermann et au test de Nelson. Le traitement majeur est l'antibiothérapie.

Maladies virales

Deux caractères principaux opposent les maladies à virus aux maladies bactériennes: d'une part l'impossibilité d'observer le germe responsable au microscope optique et, d'autre part, la résistance des maladies à virus aux antibiotiques. Des progrès très importants ont été réalisés en virologie, cette science bénéficiant plus particulièrement de l'apport des techniques modernes, et surtout de la microscopie électronique, qui a permis d'identifier de nombreux virus pathogènes. La quasi-totalité des maladies éruptives bénignes (ou réputées bénignes) de l'enfance sont dues à des virus. C'est notamment le cas de la varicelle, qui se caractérise par une éruption de vésicules et qui est très contagieuse. Le zona (rare dans l'enfance) donne lieu à une éruption cutanée localisée sur le trajet d'un nerf, soit sur le tronc ou les membres, soit au visage. Le zona peut entraîner de redoutables complications oculaires. L'herpès doit son originalité au fait qu'il n'entraîne pas d'immunité; aussi a-t-il tendance à récidiver fréquemment. La variole, maladie extrêmement contagieuse, sévit en épidémies redoutables. Avant la vaccination, la variole (ou petite vérole) faisait de grands ravages: la moitié, sinon les trois quarts des sujets touchés succombaient. De nos jours, et dans tous les pays ou la vaccination jennérienne est pratiquée systématiquement, la variole a presque disparu. La rougeole est l'une des fièvre éruptives les plus communes et sans doute la plus contagieuse de toutes. Habituellement bénigne, elle peut cependant se compliquer de laryngites et d'encéphalites graves. La rubéole, moins fréquente, est une maladie très bénigne pour le sujet qui en est atteint. En revanche, il est établi que, lorsque cette maladie survient chez la femme enceinte dans les premières semaines de grossesses, elle peut être la cause de malformations du fœtus. La découverte récente d'un vaccin contre la rubéole permettra peut-être dans un avenir proche d'immuniser les femmes qui n'ont pas encore eu cette maladie. La grippe est une maladie infectieuse très commune, due elle aussi à un virus. Elle sévit dans les pays occidentaux à l'état endémique et épidémique avec, de temps à autre, de vastes épidémies mondiales (pandémies) qui atteignent un nombre considérable de sujets et se sont parfois révélées très meurtrières. Un vaccin efficace, mis au point récemment, changera sans doute d'ici quelques années les données épidémiologiques. Les oreillons touchent électivement les glandes salivaires parotides, mais peuvent aussi atteindre le pancréas, les testicules (et causer une stérilité masculine), les glandes mammaires ou les ovaires. Il n'est pas certain que la mononucléose infectieuse soit due à un virus, mais cette hypothèse est fort vraisemblable. C'est une maladie assez répandue dans tous les pays. Elle s'exprime par de la fièvre, des céphalées, une augmentation de volume des ganglions et de la rate et des manifestations bucco-pharyngées. On observe surtout la présence dans les cellules du sang de mononucléaires anormaux, qui risquent d'égarer le diagnostic en faisant penser à une leucémie. Le pronostic de cette maladie est relativement bénin. La rage est une méningo-encéphalite dont l'agent causal est un virus transmis à l'homme par la morsure du chien, lorsque ce dernier a été contaminé par un autre chien ou un animal sauvage. Non traitée, la maladie est toujours mortelle pour l'homme; mais, on peut en empêcher l'éclosion chez les sujets mordus, grâce à l'utilisation du vaccin antirabique, l'une des plus célèbres découvertes de Pasteur. Les arbovirus sont des virus transmis par des arthropodes. Parmi eux figure le virus amaril, agent de la fièvre jaune, maladie tropicale d'évolution mortelle transmise par un moustique. La vaccination préventive, très efficace, est obligatoire pour entrer dans certains pays.

Maladies parasitaires

Les affections parasitaires comprennent théoriquement l'ensemble des maladies infectieuses. Mais, en fait, on réserve ce nom aux maladies infectieuses qui ne sont occasionnées ni par des bactéries ni par des virus. La parasitologie étudie donc les conséquences de la pénétration, dans l'organisme, d'êtres vivants de taille extrêmement variable, ainsi que les affections dues à certains champignons (mycoses). La plus fréquente des maladies parasitaires est le paludisme, dû à un protozoaire du groupe des sporozoaires: l'hématozoaire de Laveran. L'affection est transmise d'homme à homme par un hôte intermédiaire, un moustique à larves aquatiques, l'anophèle. Dans l'estomac de ces anophèles s'accomplit une partie du développement du parasite. Seule la femelle pique l'homme, chez lequel s'accomplit l'autre partie du cycle biologique de l'hématozoaire. L'épidémiologie est dominée par trois facteurs: existence de réservoirs de virus, c'est-à-dire de malades porteurs de plasmodiums; présence d'anophèles (moustiques vecteurs) et d'eau, nécessaire au développement aquatique des larves; enfin une température ambiante égale ou supérieure à 16 degrés (60 Fahrenheit), facteur indispensable au développement sexué du parasite chez l'anophèle. L'accès palustre est caractéristique chez l'homme et se manifeste par un grand frisson,suivi d'une sensation de chaleur intense et de sueurs. Ces accès correspondent à la libération dans le sang d'une forme parasitaire (les schizontes) ayant envahi les globules rouges. Leur répétition à intervalles fixes caractérise également le paludisme: tous les deux jours (fièvre tierce), ou tous les trois jours (fièvre quarte). En outre, cette maladie revêt éventuellement un aspect malin (accès pernicieux qui peut entraîner la mort). Il s'agit surtout d'une maladie à rechutes, celles-ci pouvant être précoces ou tardives. Le diagnostic biologique du paludisme se fait par la mise en évidence de l'hématozoaire dans le sang circulant. Le traitement fut initialement à base de quinine, mais on lui préfère aujourd'hui des dérivés qui sont mieux tolérés (quinacrine, chloroquine, poguanil). Il faut ajouter à ces moyens de défense les opérations d'assainissement des zones paludéennes, entreprises actuellement par l'Organisation mondiale de la santé (O.M.S). Le trypanosome est un protozoaire flagellé responsable des trypanosomiases: trypanosomiase africaine, ou maladie du sommeil, transmise à l'homme par la mouche tsé-tsé, et trypanosomiase américaine, ou maladie de Chagas, transmise par de grandes punaises, les réduves. Ce sont également des protozoaires qui sont à l'origine des leishmanioses dont on distingue deux formes: leishmaniose cutanée, ou bouton d'Orient, et leishmaniose générale, ou kala-azar, qui sévit même en Europe. Certains vers peuvent être pathogènes pour l'homme. Les principaux sont les trématodes, agents des bilharzioses, et les nématodes vivipares, les filaires, transmis par des taons et qui provoquent, en se déplaçant sous les téguments, des œdèmes passagers. Il faut citer aussi la grande douve, qui est l'un des plus pernicieux; elle est logée dans les voies biliaires du mouton, qui contamine le sol par ses excréments contenant de nombreux œufs. Ceux-ci se développent en terrain humide et infestent un mollusque qui vit dans les boues; ce mollusque est l'hôte intermédiaire dans lequel le parasite va se transformer, puis qu'il quittera sous forme de kystes, lesquels se fixeront sur certains végétaux aquatiques, comme le cresson. Le mouton, le bœuf et même parfois l'homme peuvent s'infester en avalant ces kystes. La douve se loge alors dans leur foie (distomatose), ou elle provoque une cirrhose biliaire, et un nouveau cycle recommence. Enfin, les champignons microscopiques pathogènes ne donnent lieu, habituellement, qu'à des accidents locaux (cutanés, pulmonaires, etc.). Ce n'est que de façon exceptionnelle qu'ils engendrent des septicémies. La plus fréquente des septicémie à candila albicans, dont le traitement es tà base de substances antifongiques (amphotéricine B).

Proliférations cellulaires anormales

Le corps humain est formé d'un assemblage d'organes ayant chacun une fonction déterminé. Ces organes sont eux-mêmes constitués de plusieurs tissus, qui résultent de la juxtaposition organisée d'unités biologiques fondamentales, les cellules. Il peut arriver que certaines cellules se multiplient inconsidérément et que le tissu qu'elle composent soit ainsi fabriqué en quantité anormale. Cette espèce de folie de reproduction, appelée processus tumoral, peut se manifester dans n'importe quel tissu de l'organisme. Une fois constituée, la tumeur n'a aucune tendance spontanée à disparaître, même si elle a été déclenchée par un cause précise que l'on peut supprimer. On distingue les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes, ou cancers. La tumeur bénigne, qui se développe sur place, est limitée par une capsule. Elle peut repousser les organes voisins, mais ne les envahit jamais. Elle est constituée de cellules qui sont très voisines des cellules normales. Elle n'a aucune tendance migratrice et ne se reproduit pas si l'on en fait l'ablation. La tumeur maligne, ou cancer, au contraire, n'est pas limitée, envahit les tissus voisins et essaime parfois à distance. Les cellules qui la constituent représentent une sorte caricature des cellules normales, et se reproduisent en se disposant de façon anarchique. On classe les tumeurs selon le tissu qu'elles atteignent : les tumeurs des revêtements malpighiens (peau et muqueuses) sont les papillomes pour les tumeurs bénignes et les épithéliomas malpighiens pour les tumeurs malignes; les tumeurs qui se développent aux dépens d'une glande sont les adénomes (bénins) et les adénocarcinomes, ou épithéliomas glandulaires (malins). Le pronostic des maladies tumorales ne peut être établi qu'avec une grande prudence, car le mode d'évolution de ces proliférations cellulaires est extrêmement variable. Une tumeur bénigne, en effet, n'est théoriquement pas dangereuse. Mais elle peut le devenir s'il s'agit d'un adénome glandulaires qui entraîne la production excessive d'une hormone susceptible de créer un profond dérèglement. D'autre part, une tumeur maligne peut demeurer en sommeil pendant des mois ou des années et ne se révéler que beaucoup plus tard, par la dissémination de foyers secondaire (métastases). À ce stade, ont peut reconnaître le cancer primitif en effectuant un prélèvement d'une partie de la tumeur métastatique. En dépit de leur extrême gravité, nombre de cancers peuvent aujourd'hui être traités efficacement à condition qu'ils soient décelés à temps. Outre la solution chirurgicale qui permet d'éliminer le foyer initial avant la migration des cellules malades, on peut avoir recours aux radiations ionisantes, à l'hormonothérapie ou même à la chimiothérapie.

Maladies de la nutrition

Les maladies de la nutrition sont liées soit à un déséquilibre alimentaire, soit à une perturbation du métabolisme. Celui-ci représente l'ensemble des transformations que subit une substance depuis son ingestion jusqu'à son utilisation, son élimination ou sa disparition. Cette notion concerne aussi bien les substances alimentaires assimilées par l'intestin que les substances internes synthétisées par l'organisme et diffusées directement dans le sang. Il faut donc distinguer les maladies de la nutrition et les maladies métaboliques proprement dites. Les premières peuvent être liées à une alimentation quantitativement déséquilibrée: excessive (obésité) ou insuffisante (maigreur); elles peuvent aussi être dues à un déséquilibre qualitatif de la ration alimentaire (malnutrition, avitaminose, hypervitaminose). En revanche, l'organisme peut consommer une nourriture normale, mais qu'il utilise mal: c'est le trouble métabolique, qui peut porter sur de nombreuses substances. Longtemps considérée à tort comme un signe de très bonne santé, l'obésité est, en fait, une véritable maladie que l'on doit soigner comme telle. en effet, la plupart des obésités sont dues à une absorption excessive de nourriture et à un trouble de la régulation de la faim, ou à un trouble de l'assimilation. Combattre les grandes obésités par un régime alimentaire approprié, c'est prévenir chez les malades l'apparition de diabète (un obèse sur deux devient diabétique); de complications cardiaques, d'hypertension artérielle. Les maigreurs doivent également être considérées et traitées comme des maladies. Elles paraissent irréversibles lorsqu'elles surviennent chez la femme à la suite d'une grossesse ou de contrariétés. La maigreur peut aussi traduire un mauvais fonctionnement de la thyroïde ou résulter, en cas d'anorexie par exemple, d'une privation de nourriture. La sous-alimentation est aussi, avec l'insuffisance des protides dans la ration alimentaire et les carences vitaminiques, la cause profonde de malnutritions, que l'on observe par excessif de parler d'une véritable maladie de la misère à laquelle le jeune âge paie évidemment le plus lourd tribut; l'enfant doit en effet disposer, en plus de sa ration alimentaire d'entretien, d'une ration de croissance particulièrement équilibrée. Les avitaminoses et les hypervitaminoses sont dues respectivement à des carences et à des excès d'une ou plusieurs vitamines dans la ration alimentaire. Les vitamines sont des substances indispensables à l'organisme, mais celui-ci est incapable d'en assurer seul la fabrication. Elles sont classées en deux grands groupes selon leur solubilité. Les vitamines solubles dans l'eau (hydrosolubles) sont facilement absorbées par l'intestin et leur carence peut provoquer un certain nombre de maladies: scorbut par défaut de vitamine C, pellagre par défaut de vitamine PP, béribéri par carence en vitamine B1. L'autre groupe est celui des vitamines insolubles dans l'eau mais solubles dans les graisses (liposolubles) et dont l'absorption intestinale nécessite la présence de bile. Ce groupe comprend essentiellement la vitamine A, dont la carence crée la xérophtalmie, et la vitamine D, dont la carence entraîne la rachitisme chez l'enfant et l'ostéomalacie chez l'adulte. L'hypervitaminose D, parfois d'origine thérapeutique, crée une hypercalcémie, ou excès de calcium dans le sang.

Maladies métaboliques

La plus fréquente de toutes les maladies métaboliques est sans nul doute le diabète sucré. C'est un trouble du métabolisme des hydrates de carbone (sucres, ou glucides), qui sont avec les protides (ou protéines) et les lipides (ou graisses) les constituants cellulaires fondamentaux. Les glucides sont des substances énergétiques par excellence et jouent en quelque sorte le rôle de carburant du travail cellulaire. Tout se passe comme si l'organisme du sujet atteint de diabète était incapable d'utiliser les glucides, ou de les faire pénétrer dans ses propres cellules. Pour forcer ce passage de la membrane cellulaire, l'organisme du diabétique est obligé d'apporte une plus grande quantité de sucre, et par suite d'accroître le taux de glucose dans le sang. Lorsque ce taux dépasse un certain niveau, le glucose en excès passe dans l'urine, qui normalement n'en contient pas. Le diabète est donc caractérisé du point de vue biologique par une augmentation permanente de taux de glucose sanguin (hyperglycémie) associé à la présence de glucose dans les urines (glycosurie). Ainsi défini, le diabète sucré peut être classé en deux grandes variétés selon qu'il entraîne ou non une dénutrition est dit diabète gras car il coexiste souvent avec une obésité. Il peut entraîner des complications artérielles, rétiniennes, rénales, ou neurologiques. Le diabète avec dénutrition (diabète maigre ou diabète consomptif) aboutit à la combustion anormale de certains constituants azotés dont les produits de déchets (acétone) créent, par leur accumulation dans l'organisme, un déséquilibre extrêmement grave. En l'absence de traitement ou si celui-ci n'est pas dispensé à temps, de tels troubles aboutissent inéluctablement au coma puis à la mort. On distingue deux sortes de comas diabétique: un coma hypoglycémique, que l'on traite en fournissant du sucre au malade, et un coma hyper-glycémique, traité à l'insuline. Extraite pour la première fois en 1921 par Banting et Best, l'insuline est une hormone sécrétée par le pancréas; elle régularise le métabolisme du diabétique, permettant au glucose de pénétrer normalement dans les cellules pour y être utilisé: elle fait ainsi baisser la glycémie. L'insuline n'est pas toujours nécessaire au traitement de diabète. Ainsi certains diabètes gras sont équilibrés par un simple régime alimentaire qui fournit au malade une quantité ajustée d'hydrates de carbone: on associe parfois à ce régime un médicament hypoglycémiant (sulfamide ou biguanide). Cependant, dans certains diabètes gras et dans tous les diabètes maigres, le recours l'insuline est indispensable. L'insuline doit être administrée par injections, car elle est détruite par les sucs digestifs. L'insulinothérapie nécessite une surveillance médicale particulièrement attentive et une discipline stricte du sujet traité. En effet, une utilisation intempestive ou une simple négligence du malade qui oublie un repas sont susceptibles de provoquer une baisse brutale et importante du taux du sucre contenu dans le sang, l'hypoglycémie qui peut entraîner un coma excessivement grave en l'absence d'un traitement d'urgence par le sucre. À côté de ces hypoglycémies dues à des thérapeutiques mal dirigées, il en existe d'autres qui peuvent résulter de la présence d'une tumeur (généralement bénigne) du pancréas ou de l'hypophyse, entraînant un excès de sécrétion d'insuline. La goutte est causée par un trouble du métabolisme des bases puriques, dont le produit de dégradation ultime est l'acide urique. Les bases puriques, sont des bases azotées qui entrent dans la constitution du noyau des cellules. L'organisme du goutteux est envahi par cet acide urique, dont la solubilité est relativement faible. C'est la formation de cristaux microscopiques d'acide urique dans les tissus et spécialement dans les articulations qui entraîne la crise de goutte. Si l'invasion se poursuit, l'acide urique va précipiter dans les tissus sous-cutanés, provoquant la formation de tuméfactions nommées tophus. On dispose de traitements efficaces pour combattre l'inflammation de l'articulation (le plus traditionnel est fondé sur l'utilisation de la colchicine). Autre maladie métabolique, l'hémochromatose provient d'un trouble du métabolisme du fer. C'est une maladie rare, mais très grave, qui touche l'homme plus souvent que la femme. On peut citer à son propos diverses atteintes héréditaires du métabolisme, qui sont dues, presque toujours, à l'absence d'une enzyme et sont causées de monstruosités congénitales, telles que les glycogénoses, le gargoylisme ou l'idiotie phénylpyruvique. Quelquefois, le trouble enzymatique dépend d'une anomalie d'un chromosome, charpente de l'hérédité cellulaire: on parle alors de maladie chromosomique.

Intoxications et maladies dues à des agents physiques

Les intoxications sont soit aiguës, soit chronique et soulèvent parfois, ces dernières surtout, des problèmes diagnostiques, car les agents toxiques sont innombrables: médicaments, produits chimiques à usage industriel, rural ou domestique, végétaux ou animaux. Concrètement, il s'agit souvent d'associations de produits variés. Le toxique peut entrer en contact avec l'organisme par les voies respirations, par le tube digestif ou par la peau et les muqueuses. On peut distinguer plusieurs sortes de toxiques selon les dommages qu'ils causent à l'organisme: lésion ou blessure locale, empoisonnement cellulaire à distance, qui perturbe gravement une fonction. Les meilleures exemples de lésions locales sont celles que provoquent des acides, des bases, des oxydants (permanganate, eau de Javel) qui agissent aux points de contact et entraînant la mort des tissus touchés. De même, plusieurs gaz et produits volatils sont susceptibles d'entraîner une irritation des voies respiratoires et un œdème du poumon. L,empoisonnement cellulaire peut être réalisé par de nombreux toxiques, dont les effets peuvent s'étendre à presque toutes les cellules de l'organisme dans les intoxications massives. Le plus souvent, cependant, cette action prédomine sur un tissu, donc sur un groupe d'organes, et principalement sur le système nerveux, la moelle osseuse, le foie, ou le rein. La gravité des accidents dépend de l'atteinte et surtout des possibilités que l'on de suppléer momentanément à la défaillance de l'organe lésé. Dans le cas du rein, par exemple, l'éruption extra-rénale (dialyse, rein artificiel) permet d'attendre, sans compromettre la vie du malade, la récupération d'une fonction rénale satisfaisante. Les lésions du foie provoquées par un champignon, l'amanite phalloïde, ou par des solvants chlorés (et même certains médicaments utilisés dans le traitement des maladies mentales) gardent toute leur gravité car on ne dispose actuellement d'aucun moyen pour suppléer, même momentanément, à la fonction hépatique On se trouve également très démuni pour la lutte contre les atteintes toxiques du système nerveux et des organes des sens (toxicité de la streptomycine et de la kanamycine pour le nerf auditif, de l'arsenic et du plomb pour les nerfs périphériques). De même les atteintes de la moelle osseuse, variables dans leurs effets, sont parfois irrémédiables (intoxication par les benzols). Enfin, c'est encore par des lésions qui affectent les cellules que les poisons dits anoxiant s'opposent au transport de l'oxygène (oxyde de carbone) ou à l'utilisation de cet oxygène par les tissus (cyanures). Contrairement aux précédentes plusieurs actions toxiques n'entraînent pas de lésions cellulaires profondes mais se traduisent par l'inhibition de certaines fonctions; c'est par exemple le cas des anticoagulants qui empêchent la synthèse et l'utilisation par le foie de la vitamine K. Il est alors nécessaire de disposer d'une substance capable de s'opposer à cette action (antidote) ou d'un traitement qui permet de passer le cas dangereux. Certains agents physiques exercent, ou sont susceptibles d'exercer sur l'organisme, des effets nocifs qui s'apparentent à une véritable intoxication; il en est ainsi de la chaleur ou du froid prolongés, qui peuvent modifier la température centrale du corps. Il faut citer aussi les accidents graves provoqués par le courant électrique; ce sont généralement des arrêts respiratoires (contre lesquels il importe de lutter de toute urgence par une respiration artificielle), et, plus rarement, des arrêts cardiaques, aux conséquences souvent irréversibles. On rattache enfin à ce type de maladies les lésions dues aux radiations ionisantes: rayons X, alpha, bêta et gamma, protons et neutrons. Les radiations ionisantes peuvent exercer leur action nocive à court ou à long terme; dans ce dernier cas elles peuvent provoquer des mutations ou favoriser l'apparition de certains cancers et de leucémies.

Maladies par sensibilisation

On regroupe sous l'appellation imprécise de 'maladies par sensibilisation', tout un ensemble de troubles dus au fait que l'organisme ne tolère pas la présence de substances avec lesquelles il est entré en contact. Ce contact a pu se faire par la peau (contact cutané), par les bronches(contact respiratoire), ou par la muqueuse intestinale (contact digestif). Ces maladies sont communément appelés maladies allergiques. En réalité, on pourrait considérer toutes les maladies infectieuses comme des maladies par sensibilisation, puisque l'organisme développe des anticorps dirigés contre les antigènes microbiens. L'originalité des maladies allergiques provient de ce qu'elles sont provoquées par une substance végétale ou minérale inerte. Ainsi l'asthme bronchique est une réaction allergique à des poussières ou au pollen de certaines graminacées. Des eczémas, d'abord déclenchées par une substance chimique bien déterminée, et dite spécifique, sont même susceptibles, peu à peu, d'apparaître en présence de substances analogues, de plus en plus nombreuses et, par suite, de moins en moins spécifiques. Bien plus curieuses encore sont les maladies par auto-sensibilisation (ou maladies auto-immunes). Tout se passe comme si l'organisme se sensibilisait contre une substance qui lui est propre, autrement dit contre l'un de ses propres constituants cellulaires. Cette substance devient auto-antigénique, et l'organisme développe contre elle les auto-anticorps correspondants. Ces maladies auto-immunes (ou par auto-anticorps) sont représentes par un certain nombre de rhumatismes inflammatoires et par de graves atteintes du tissu conjonctif, que l'on appelle collagénoses ou connectivités. La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique qui attaque en profondeur la fonction articulaire, en commençant par les extrémités pour gagner progressivement les grosses articulations des membres ainsi que les vertèbres du cou. Elle atteint surtout les femmes avec un maximum de fréquence aux alentours de cinquante ans; mais les polyarthrites juvéniles ou infantiles ne sont pas exceptionnelles. La gravité de la maladie est variable; si certaines formes sont compatibles avec une vie pratiquement normale, les formes graves, en revanche, contraignent les malades à garder le lit et font d'eux de grands infirmes incapables d'avoir une vie autonome. Dans l'ignorance ou l'on se trouve de l'origine de cette maladie, les traitements qu'on lui oppose ne peuvent être entièrement satisfaisants comme chaque fois qu'un remède s'attaque uniquement aux effets d'un mal sans détruire sa cause. Après la découverte, vers 1950, des remarquables propriétés thérapeutiques de la cortisone, on put croire au miracle; par la suite pourtant, force fut de constater que cette hormone ne présentait pas que des avantages, car elle est également un poison et, de ce fait, n'est pas sans danger pour l'organisme. Mais en dépit de cette réserve, le bilan de l'utilisation thérapeutique de la cortisone et de ses dérivés (corticothérapie) demeure, à ce jour, largement positif.D'une façon générale, toutes les maladies du tissu conjonctif, encore mal connues et relativement rares, sont très voisines de la polyarthrite rhumatoïde. Selon sur ce que l'on met l'accent sur la lésion de la substance fondamentale du tissu de soutien ou sur celle des fibres collagènes qui le parcourent, on appelle ces maladies des connectivités ou des collagénoses. Elles peuvent affecter tous les systèmes (maladies systématiques), mais plus particulièrement la peau, le tissu sous-cutané, les articulations, les muscles et les nerfs. Leur évolution est fatale à longue échéance, en dépit de la corticothérapie. Le lupus érythémateux aigu disséminé se présente comme une dermatose, qui débute au visage et aux mains, mais s'accompagne rapidement d'une atteinte grave de l'état général, traduisant des localisations viscérales multiples. La péri-artérite ou polyarthrite noueuse, rare, est définie par de multiples lésions disséminées dans la paroi des petites artères et des artérioles, aboutissant à un rétrécissement du calibre des vaisseaux et compromettant la vie des tissus qu'ils nourrissent. Les dermato-myosites et poly-myosites sont des maladies cliniquement semblables aux deux précédentes, mais qui affectent les muscles squelettiques, la peau et le tissu nourricier de la peau, le derme. La sclérodermie généralisée, maladie essentiellement féminine, rétracte la peau du visage et des extrémités des membres; elle risque de se compliquer de gangrène des doigts. Dans toutes ces maladies la part de l'inflammation est toujours patente, bien que plus ou moins importante. L'explication auto-immunitaire n'est qu'une hypothèse parmi d'autres; elle repose cependant sur des bases assez solides et le succès de certains traitements modernes par des médicaments visant à détruire les supports cellulaires de l'immunité (traitements immunodépresseurs ou ou immunosuppresseurs) constitue un argument supplémentaire en faveur de cette interprétation. Il existe cependant de nombreux autres rhumatismes inflammatoires pour lesquels l’auto-sensibilisation de l'organisme, non seulement n'est pas démontrée, mais encore est très improbable. La spondylarthrite ankylosante en est un exemple. C'est une maladie assez rare qui atteint l'homme jeune et tend à souder entre elles les différentes pièces de sa colonne vertébrale, ce qui entraîne parfois une ankylose progressive des articulations de la racine des membres. Aucun de ces rhumatismes ne connaît de traitement spécifique. Les corticoïdes, cependant, auxquels se sont ajoutés les différents anti-inflammatoires de synthèse dont dispose la pharmacopée moderne, ont complètement transformé leur pronostic. Associés aux ressources de la rééducation, de la balnéothérapie, des plâtres de posture, de la réadaptation fonctionnelle sous toutes ses formes, ces traitements permettent aujourd'hui d'assurer aux rhumatisants une plus grande sécurité, et même dans les cas les plus favorables, une réinsertion sociale complète.

Maladies localisées

Le vaste ensemble des affections pathologiques localisées se subdivise en autant de parties qu'il y a d'organes, d'appareils ou de tissus susceptibles d'êtres atteints. Une classification aussi schématique ne saurait évidemment être exhaustive, d'autant que l'on ne peut expliquer le pathologique par le physiologique, c'est-à-dire l'anormal par le normal, sans devoir laisser dans l'ombre un certain nombre de troubles. Enfin, s'il est vrai que, dans la plupart des cas, une lésion affectant un organe retentit sur la fonction de celui-ci, il peut arriver qu'elle se traduise par des symptômes apparemment sans rapport avec l'organe atteint (on parle alors de symptômes d'emprunt).

Maladies de l'appareil circulatoire

L'appareil circulatoire comprend le cœur et les vaisseaux sanguins. Contrôlé par le système nerveux, le mouvement cyclique du sang dans les vaisseaux sanguins est provoqué par les contractions cardiaques. Ce processus est indispensable aux échanges métaboliques car la circulation sanguine participe à la distribution des substances nutritives et à l'évacuation des déchets. Plusieurs symptômes peuvent attirer l'attention sur le cœur: douleurs thoraciques - surtout lorsqu'elles revêtent les caractères de l'angine de poitrine -, essoufflement (ou dyspnée) plus net à l'effort, œdèmes avec diminution du volume des urines (diurèse), troubles du rythme cardiaque. Ces derniers sont analysés de façon précise grâce à l'enregistrement électrique des courants d'action nés dans le muscle cardiaque (électrocardiogramme); ce système permet de distinguer des perturbations plus ou moins graves, qui expriment un trouble de la conduction à l'intérieur du système de commande automatique de la contraction cardiaque. Quelle que soit sa nature, la maladie de cœur (cardiopathie) tend toujours à évoluer vers l'insuffisance cardiaque. Il s'agit en quelque sorte d'une défaillance de la pompe cardiaque, due à une faiblesse du myocarde lui-même ou à l'augmentation des résistances circulatoires en aval du cœur. C'est ainsi qu'avant le stade de grande insuffisance cardiaque globale on peut parfois isoler un stade d'insuffisance localisée de l'un ou de l'autre des deux ventricules; on parle alors d'insuffisance ventriculaire droite ou d'insuffisance ventriculaire gauche. La grande insuffisance cardiaque se traduit par des œdèmes généralisés avec épanchement liquidien dans les plèvres et le péritoine (grande anasarque), une cyanose des téguments (coloration bleu-violet de la peau et des muqueuses, traduisant une insuffisance de saturation de sang en oxygène), une stagnation du sang dans le système de retour, c'est-à-dire dans les grosses veines caves (d'ou gonflement des veines du cou et des membres), et un foie volumineux et douloureux. Le rhumatisme articulaire aigu, la dégénérescence arthéroscléreuse des vaisseaux artériels (anciennement appelée artériosclérose), les malformations congénitales sont les principaux responsables des cardiopathies. Comme on l'a déjà vu, le rhumatisme articulaire aigu est une maladie d'origine streptococcique caractérisée par une inflammation brutale des articulations et une atteinte très fréquente du cœur; cette localisation cardiaque gouverne le pronostic de la maladie et faisait d'elle, avant les antibiotiques et surtout la cortisone, une cause importante de mortalité chez l'adulte jeune. L'atteinte cardiaque du rhumatisme se situe au niveau des valvules du cœur et entraîne une destruction totale ou partielle de celles-ci ou un rétrécissement cicatriciel de l'orifice. On observe ainsi une insuffisance ou un rétrécissement mitral ou tricuspide, une insuffisance ou un rétrécissement aortique ou pulmonaire, ou l'association de plusieurs de ces lésions. On comprend dès lors le retentissement sur l'hydraulique circulatoire, et les perturbations qui peuvent en résulter: hypertension dans la circulation pulmonaire consécutive à un rétrécissement mitral, augmentation de volume du ventricule gauche (due à l'incontinence des valvules sigmoïdes aortiques laissant revenir le sang de l'aorte dans le ventricule gauche). En plus de ces localisations valvulaires, le rhumatisme articulaire aigu peut également atteindre le muscle lui-même (myocardite) ou la tunique externe du cœur (péricardite). Toutes ces lésions continuent à évoluer en l'absence de traitement ou dans certaines formes sévères et constituent le redoutable rhumatisme cardiaque évolutif. L'athérosclérose est une infiltration de la tunique des artères par des plaques qui en diminuent la souplesse et, secondairement, se recalcifient; elle est responsable de la maladie hypertensive. Dans la grande hypertension artérielle athéromateuse, l'augmentation des résistances vasculaires entraîne un augmentation excessif du cœur et aboutit à une augmentation de volume du ventricule gauche, puis à sa dilatation et à sa faillite fonctionnelle. La localisation de l'athéromatose aux artères coronaires a des conséquences redoutables. Elle se traduit tout d'abord par des crises d'angine de poitrine, qui témoignent de l'insuffisance de débit circulatoire dans une partie du muscle cardiaque. C'est un signe d'alerte, survenant au moment de l'effort, ou déclenché par des émotions, un excès de fatigue nerveuse ou toute autre cause appelant un surcroît d'irrigation du myocarde. Ces crises sont le prélude à une interruption totale du courant circulatoire dans une zone plus ou moins étendue du myocarde, ce qui entraîne la mort de cette zone: c'est l'infarctus du myocarde. Celui-ci constitue, devant les affections cancéreuses, la première des causes de mortalité adulte entre quarante et soixante ans, en Europe occidentale et en Amérique du Nord. il peut en effet occasionner un collapsus circulatoire, un trouble irréversible du rythme (fibrillation ventriculaire) et plus tard, si ces deux danger ont été surmontés, une défaillance cardiaque. Enfin, les malformations congénitales sont aussi parmi les principales affections responsables de cardiopathies. Ces malformations, très nombreuses, sont fonction du développement embryonnaire de l'individu. Les plus bénignes n'apparaissent, généralement, que lors d'un examen clinique de routine, alors que d'autres, plus graves, se révèlent souvent dès la première ou la seconde enfance. Ces différences sont dues au fait que les conséquences physiologiques varient selon le siège de l'anomalie et selon que celle-ci demeure localisée ou tend à provoquer des troubles généralisés. La plupart des cardiopathies congénitales graves entraînent une cyanose permanente (d'ou le nom de maladie bleue qu'on leur donne communément) et influent sur le développement des enfants qui en sont victimes; elles nécessitent une intervention chirurgicale chaque fois que celle-ci est possible.Les cardiopathies rhumatismales, artérielles et congénitales ne sont pas les seules maladies du cœur. Il faut citer aussi les conséquences de l'insuffisance respiratoire sur le fonctionnement cardiaque (cœur pulmonaire chronique), de la greffe infectieuse sur l'endocarde (endocardites bactériennes), le myocarde et le péricarde. L'athérosclérose peut se localiser aux membres inférieurs, ou elle est alors responsable d'une artérite chronique. L'artérite a aussi d'autres causes: thrombo-angéite oblitérante, diabète, certaines collagénoses, artérite gigantocellulaire. Les vaisseaux sanguins périphériques sont parfois excessivement sensibles au froid et peuvent être le siège de troubles circulatoires: maladie de Raynaud, acrocyanose. L'obstruction veineuse par un caillot de sang provoque ce que l'on appelle une phlébite. Souvent localisée aux membres inférieurs, celle-ci peut avoir diverses causes, dont la plus courante est un ralentissement circulatoire notable (en cas d'alitement, de cardiopathies). Ces phlébites, en plus de leurs suites trophiques, comportent un réel danger. En effet, le caillot de sang est souvent mal accroché sur la paroi veineuse et risque à tout instant de se détacher. Il se déplace alors par la veine cave inférieure vers l'oreillette droite, passe dans le ventricule droit et se trouve projeté dans l'artère pulmonaire. Il termine sa course en se coinçant dans une artériole ou un gros tronc artériel pulmonaire: c'est l'embolie pulmonaire, qui est toujours sérieuse, parfois mortelle. La crainte d'un tel accident fait prescrire des anticoagulants )substances empêchant le sang de coaguler à l'intérieur des vaisseaux) dans la phase terminale de toutes les interventions chirurgicales réputées embologènes. Les varices, dilatations des veines superficielles des membres, sont beaucoup moins graves, car elles n'exposent pas aux embolies. Elles causent cependant des troubles fonctionnels et peuvent, en se rompant, entraîner une hémorragie. Les progrès de la médecine dans le traitement des maladies cardio-vasculaires permettent d'envisager l'avenir avec un certain optimisme. Ces progrès sont dus en grande partie aux procédés modernes d'exploration (électrocardiogrammes, angiographies, cathétérismes), grâce auxquels on peut se faire une idée exacte de l'emplacement de la lésion et de son retentissement à distance. On a même pu, dans certains cas, effectuer le remplacement du cœur défaillant. Cependant, la plupart des tentatives de greffe du cœur n'ont jusqu'à présent permis qu'une survie relativement courte. Un autre essai, audacieux, qui n'aurait pu être envisagé avant les progrès récents de la réanimation cardiaque, est celui de la désoblitération des artères coronaires.

Maladies de l'appareil respiratoire

La respiration est la fonction qui permet à l'organisme d'utiliser l'oxygène de l'air pour nourrir ses cellules. Elle est réalisée dans l'appareil respiratoire, qui se compose des voies aériennes supérieures (constituées du rhino-pharynx et du larynx) et du système broncho-pleuro-pulmonaire. L'air pénètre dans ce dernier par la trachée-artère et aboutit à une multitude d'alvéoles, au niveau desquels l'oxygène se fixe sur l'hémoglobine réduite contenue dans le sang, tandis que celui-ci se libère de l'anhydride carbonique produit par la combustion cellulaire. C'est le phénomène d'hématose, au cours duquel le sang veineux se transforme en sang artériel. Tout obstacle important placé dans le système trachéo-broncho-pulmonaire entraîne une insuffisance de l'hématose, et par conséquent une diminution de la quantité d'oxygène transporté dans le sang (anoxémie) et un défaut d'alimentation des cellules. Quelle qu'en soit la cause, une réduction notable de l'hématose se traduit par le tableau de l'insuffisance respiratoire chronique, qui peut être l'aboutissement de toutes les pneumopathies chroniques. Les symptômes principaux en sont la dyspnée, avec souffle court et rapide (polypnée), et surtout la cyanose, teinte bleutée des muqueuses et des téguments provoquée par un excès d'hémoglobine réduite, qui n'a pu s'oxygéner au cours de son passage dans les alvéoles pulmonaires. L'insuffisance respiratoire chronique entraîne souvent une insuffisance cardiaque. Avant la découverte de la streptomycine et des autres médicaments tuberculostatiques, ce tableau de l'insuffisance respiratoire chronique était celui de nombreux malades au dernier stade de la tuberculose pulmonaire. Souvent moins grave qu'elle ne l'était jadis, la tuberculose pulmonaire est parfaitement représentative de toute une partie de l'histoire héroïque de la médecine. C'est le problème de la tuberculose qui a poussé Laennec à rechercher une méthode d'auscultation et à décrire le premier les lésions anatomiques correspondant aux signes acoustiques qu'il entendait. Puis vint l'ère bactériologique et la découverte de Koch, qui isola l'agent causal. On restait cependant très démuni au point de vue thérapeutique et il fallut attendre le début du siècle pour que fut mis au point, par Forlanini, le pneumothorax intrapleural. Puis vinrent, dans les années 40, d'autres procédés thérapeutiques inspirés du même principe. C'est en 1944 que l'Américain Waksman trouva le premier antibiotique actif contre le bacille de Koch. Depuis lors sont apparus régulièrement des produits efficaces, au premier rang desquels il faut citer l'isoniazide (1952). De nos jours, la vaccination par le B.C.G. (bacille de Calmette et Guérin) assure la prophylaxie antituberculeuse. L'infestation de l'organisme se fait presque toujours par voie aérienne. Lorsque le bacille de Koch pénètre dans une organisme sain, il y détermine un ensemble de manifestations connus sous le nom de ''primo-infection tuberculeuse''. Parfois ces manifestations sont très discrètes et ne se traduisent que par la positivité des réactions cutanées à la tuberculine. Lorsqu'elles sont plus importantes, elles laissent leur empreinte sur le cliché radiographique, qui montre la lésion limitée du poumon et son infection ganglionnaire satellite (adénopathie médiastinale). Après une période de latence extrêmement variable et, plus souvent, à la faveur d'un affaiblissement de l'état général du sujet ou d'une réinfection, le germe peut essaimer de façon massive par voie sanguine et produit dans de nombreux organes des granulations, les militaires (méningés, pulmonaires, péritonéales), lésion typique de la granulie et des cavernes (poumons, reins). Au niveau du poumon, la réinfection se fait le plus souvent par un infiltration située dans la partie moyenne, parfois d'un seul côté, parfois des deux côtés. Cette infiltration peut s'excaver, ce qui traduit une nécrose (ou mort) du parenchyme pulmonaire correspondant: c'est le caseum, ou pus tuberculeux. Ce dernier est enclos dans une cavité dont les parois se renforcent et qui se draine dans les bronches: c'est la caverne tuberculeuse, caractéristique de la tuberculose ulcéro-caséeuse. Elle représentait jadis la forme de la tuberculose pulmonaire la plus fréquente et la plus contagieuse, car les porteurs de cavernes étaient aussi porteurs de bacilles de Koch (malades bacillifères, ou plus simplement bacillaires) qu'ils répandaient dans l'air ambiant par leurs expectorations. À l'heure actuelle, les progrès de l'hygiène publique, le développement des centres de dépistage et la pratique systématique de l'examen aux rayons X, associés aux progrès considérables de l'antibiothérapie et de la vaccination, ont fait reculer la mortalité par tuberculose pulmonaire. Beaucoup de tuberculeux mourraient jadis par anoxie, la presque totalité de leur surface d'hématose étant détruite: c'était l'insuffisance respiratoire chronique. Chez d'autres, la mort survenait de façon brutale: hémoptysie foudroyante par usure progressive de la paroi d'un gros vaisseau communiquant avec une bronche, ou dissémination septicémique de la maladie tuberculeuse (diffusion aux méninges, en particulier). L'insuffisance respiratoire chronique par tuberculose pulmonaire est de plus en plus rare. On observe, en revanche, plusieurs maladies évolutives dont on ne connaît pas les causes précises et qui se traduisent par une destruction progressive du parenchyme pulmonaire, celui-ci devenant fibreux et incapable d'assurer l'hématose. De tels faits sont cependant exceptionnels, et la plupart des atteintes du parenchyme pulmonaire restent suffisamment circonscrites pour ne pas entraîner une insuffisance grave à l'hématose. Ces maladies se manifestent par des signes fonctionnels communs à toutes les maladies bactériennes (fièvre, altération de l'état général) et par des signes plus directement liés à une souffrance de l'appareil respiratoire (toux, point de côté thoracique, éventuellement expectorations). L'auscultation et la percussion permettent de déceler une zone du poumon qui ''respire'' moins bien que le reste du champ pulmonaire. L'examen radiologique de face et de profil vérifie les données de l'auscultation et permet de préciser le lobe pulmonaire atteint. Parmi les pneumopathies localisées, la plus typique est la pneumonie aiguë à pneumocoques, évoluant de façon cyclique; elle est efficacement combattue par les antibiotiques (essentiellement la pénicilline). Cependant les pneumonies, (c'est-à-dire les atteintes segmentaires ou lobaires du parenchyme pulmonaire par une infection bactérienne, ou de l'alvéole pulmonaire par des virus) n'ont pas toujours cette évolution favorable sous l'effet d'antibiotiques; elles peuvent former en leur centre un abcès ou se compliquer de pleurésies (inflammation de la plèvre). La plèvre est une membrane qui comporte deux feuillets; l'un, extérieur, tapisse la paroi thoracique et les organes médiastinaux (c'est le feuillet pariétal): l'autre, interne, tapisse la surface extérieure du poumon (c'est le feuillet viscéral). On conçoit facilement qu'une petite altération périphérique du parenchyme pulmonaire entraîne une altération de voisinage de la plèvre; celle-ci réagit en sécrétant, entre ses deux feuillets, un liquide qui peut devenir abondant. En analysant ce liquide, on peut le plus souvent reconnaître la cause de la pleurésie, lorsque celle-ci n'est pas évidente d'emblée. La plupart du temps les pleurésies sont dues à la tuberculose (dite dans ce cas pleuro-pulmonaire) ou aux infections bactériennes et virales. L'épanchement du liquide à l'intérieur de la plèvre peut également être dû à la simple filtration du plasma sanguin à travers une membrane semi-perméable; c'est l'hydrothorax, que l'on observe dans tous les cas d'infiltration hydrique dans l'organisme: anasarque des insuffisants cardiaques, syndrome néphrotique, myxœdème, etc. La nature du liquide fournit, ici encore, des précisions. Parfois, il est riche en albumine et en fibrine; il reflète alors une pleurésie inflammatoire. Dans certains cas, le liquide est franchement hémorragique et contient de très nombreux globules rouges; ces pleurésies hémorragiques sont assez souvent liées à l'évolution d'un cancer broncho-pulmonaire sous-jacent. Le liquide peut ainsi contenir un germe, tel que le B.K. L'abcès du poumon provient de la suppuration du parenchyme broncho-pulmonaire; le pus peut faire irruption à l'extérieur par une vomique ou expectoration subite très impressionnante; cependant, les antibiotiques permettent de prévenir de tels phénomènes. Aujourd'hui, dans un service de pneumologie, la moitié de l'activité médicale, au moins, est consacrée au dépistage, au repérage topographique et au bilan préopératoire des carcinomes bronchiques, c'est-à-dire des cancers du poumon. Il est certain que la fréquence des cancers broncho-pulmonaires, qui a augmenté dans des proportions alarmantes au cours de ces dernières décennies, doit être mise en rapport avec certaines causes favorables, parmi lesquelles il faut citer l'usage immodéré du tabac et les inhalations cancérigènes liées à l'habitat urbain. Ces constatations ont sensibilisé l'opinion publique aux problèmes de l'environnement. Le cancer broncho-pulmonaire demeure une maladie redoutable, malgré les progrès réalisés dans son dépistage précoce (par l'endoscopie bronchique) et dans son traitement (par les radiations ionisantes et surtout par la polychimiothérapie, association de plusieurs médicaments, dits antimitotiques, doués d'une activité toxique contre les cellules cancéreuses). Les récentes méthodes de dépistage permettent en outre, dans certains cas, de pratiquer l'ablation précoce d'une partie atteinte (lobectomie, pneumectomie, etc.). D'autres maladies broncho-pulmonaires agissent en contrariant la fonction respiratoire elle-même. Ainsi l'asthme est une maladie par sensibilisation qui entraîne un spasme des bronches, lequel réduit la quantité d'air amené au contact des alvéoles. Les pneumoconioses sont des affections pulmonaires produites par l'inhalation de poussières nocives; la silicose (maladie des mineurs, des carriers...), due à l'inhalation de silice libre, est, en Europe, la plus fréquente des pneumoconioses. Enfin, il est un domaine de la pneumologie qui reste encore mal connu malgré la somme des travaux qui lui ont été consacrés. C'est le domaine des bronchites et des dilatations bronchiques chroniques. Elles constituent le vaste chapitre des broncho-pneumopathies chroniques qui aboutissent, à plus ou moins longue échéance, à l'insuffisance respiratoire. L'emphysème pulmonaire est caractérisé par une durable augmentation de volume des cavités aériennes normales du poumon, dans tout ou partie de cet organe: le poumon, ensemble des alvéoles pulmonaires, se trouve trop insufflé. Étant incapable de se vider complètement et donc de se débarrasser du gaz carbonique en excès, il ne peut remplir ses alvéoles d'une quantité normale d'oxygène. L'emphysème aboutit tôt ou tard à une insuffisance respiratoire chronique.

Maladies du tube digestif et du foie

Une fois mastiqués puis avalés, les aliments parviennent dans l’œsophage , tuyau membraneux qui réunit le pharynx à l'estomac. On appelle bol alimentaire un conglomérat d'aliments qui sont propulsés en une seule fraction le long du tube digestif. L’œsophage peut être altéré soit par une brûlure plus ou moins ancienne qui en a rétréci le diamètre, soit par la présence d'un cancer. Celui -ci se traduit par une dysphagie, c'est-à-dire par une certaine difficulté à avaler les aliments, surtout les solides. Mais la dysphagie peut aussi être provoquée par la simple crainte du cancer (cancérophobie) chez certaines personnes à structure mentale hystérique. C'est en fait la radiographie qui permet seule de fournir un véritable diagnostic en montrant une image significative de la tumeur cancéreuse (il s'agit le plus souvent d'une lacune, ou perte de substance). Le rôle de l'estomac, chez la plupart des mammifères et chez l'homme en particulier, est d'emmagasiner les aliments pendant le temps nécessaire à la digestion de certaines substances. Pour cette digestion, l'estomac sécrète un suc dont la caractéristique est d'être acide (acide chlorhydrique). Du fait de cette sécrétion et du fait aussi que les aliments, quels qu'ils soient, tombent directement à l'intérieur de la poche stomacale, la muqueuse de l'estomac est très vulnérable. L'ulcère gastro-duodénal peut siéger sur la petite courbure de l'estomac, sur le pylore, ou sur la première portion du duodénum. La douleur ulcéreuse, très caractéristique, survient régulièrement après les repas. La relation de cette douleur doit conduire le médecin à effectuer un examen radiographique, qui révèle la lésion et son siège exact. Il arrive cependant que les douleurs, plus sourdes et plus continues, soient moins bien rythmées par rapport aux repas; en outre le malade perd l'appétit, maigrit et quelquefois même émet des selles noires et fétides, qui traduisent une hémorragie digestive située avant la portion terminale du côlon. L'image radiologique peut être d'interprétation délicate, et l'on est parfois contraint de recommencer les examens après un traitement que l'on sait être efficace contre l'ulcère. Si ce traitement ne modifie pas l'image radiologique, qui au contraire se précise, c'est que l'on est en présence d'une tumeur maligne: le cancer de l'estomac. Or, presque toujours, à l'instant même où il se révèle par des symptômes digestifs, le cancer gastrique a déjà envahi les organes voisins, et l'ablation de l'estomac (ou gastrectomie totale) ne suffit plus à guérir le malade, dont les cellules cancéreuses ont déjà colonisé le foie, le péritoine, les ganglions lymphatiques profonds. Le cancer du gros intestin, aussi fréquent, est en revanche plus accessible au traitement chirurgical. Certaines variétés en sont très graves mais, dans l'ensemble, le cancer du côlon est l'un de ceux qui guérissent le mieux lorsque le diagnostic en a été suffisamment précoce et le traitement rapidement entrepris. Le cancer du rectum est particulier. Il pose deux problèmes: le premier est de définir si la tumeur est susceptible d'être enlevée dans sa totalité, le second est de savoir si l'on peut rétablir la continuité de tube digestif ou s'il faut se résoudre à laisser en place un anus artificiel (iliaque) définitif. Les désordres fonctionnels du tube digestif sont assez communs et ne parviennent pas à constituer à eux seuls de véritables maladies; ainsi la constipation et la tendance diarrhéique font partie du tempérament, au sens hippocratique de ce terme. Ces désordres ne deviennent inquiétants que lorsqu'ils sont associés à d'autres troubles fonctionnels ou, enfin, lorsqu'ils alternent en périodes successives de constipation et de diarrhée. Le tube digestif n'a, pour manifester sa souffrance, qu'une gamme de symptômes assez réduite. Des vomissements ou de simples nausées indiquent l'intolérance gastrique ou l'insuffisance hépatique; les douleurs d'estomac (gastralgies) peuvent être le reflet d'une gastrite dont les deux grandes causes sont l'abus de l'alcool et du tabac, surtout lorsque ceux-ci se trouvent associés. L'hématémèse est un vomissement de sang; le melaena est une émission de sang par les selles, qui de ce fait deviennent noires; les rectorragies sont des émissions de sang rouge. La survenue d'une hématémèse, d'un melaena ou d'une rectorragie impose la mise en oeuvre d'examens complémentaires (radiologiques notamment). Dans certaines maladies infectieuses et parasitaires, les symptômes digestifs sont prédominants. Il en est ainsi de l'amibiase intestinale. dont l'agent causal est un protozoaire- l'amibe dysentérique- et dont le traitement spécifique est l'émétine. L'intestin grêle est susceptible de se tordre sur lui-même; cette torsion, ou volvulus, arrête le transit intestinal et crée des perturbations métaboliques extrêmement rapides, caractéristiques de l'occlusion intestinale aiguë. Cette occlusion par volvulus nécessite une intervention chirurgicale d'urgence. Mais l'occlusion intestinale peut avoir une tout autre cause: obstruction par tumeur cancéreuse par exemple. Certains segments de l'intestin peuvent être le siège d'inflammations ou d'infections diverses; on parle alors de recto-colite, de recto-sigmoïdite. Quant à l'appendicite aiguë, elle résulte de l'inflammation d'un petit appendice branché en dérivation sur le cæcum; il faut pratiquer l'ablation de cet appendice, sous peine de voir celui-ci se rompre dans la cavité péritonéale. Les organes abdominaux sont en effet enfermés dans une sorte de sac, qui les maintient et qui est l'équivalent dans l'abdomen de ce qu'est la plèvre dans le thorax. Ce sac se nomme le péritoine; il comporte deux feuillets (pariétal et viscéral) délimitant entre eux une cavité, la cavité péritonéale. Un ulcère gastro-duodénal, un appendice enflammé ou une vésicule biliaire remplie de calculs, s'ils viennent à se rompre à l'intérieur du péritoine, provoquant une péritonite par perforation et donc une infection secondaire du péritoine qui aggrave singulièrement la maladie ou la lésion initiale. Mais la péritonite peut avoir d'autres causes. C'est ainsi que la tuberculose peut atteindre le péritoine, soit sous forme d'une militaire (ou granulie), soit, à la période secondaire, sous forme d'une péritonite. De même, à la phase terminale des cancers viscéraux, et plus particulièrement des cancers digestifs, le péritoine se trouve envahi par des nodules métastatiques. Enfin, le péritoine, tout comme la plèvre, peut être le siège d'un épanchement liquidien, appelé ascite; selon les caractères du liquide, on parle d'une ascite purulente, sérofibrineuse ou hémorragique. Des glandes exocrines sont branchées tout au long du tube digestif, dont elles ont pour fonction de modifier le contenu de façon sélective, par la sécrétion de certaines substances qu'elles y déversent. Ainsi, les glandes salivaires (parotides et sous-maxillaires) sécrètent la salive, dont l'action est importante pour la digestion des sucres. De plus, en imprégnant en permanence la cavité buccale, la salive facilite l'action mécanique de la mastication des aliments. L'inflammation des parotides (parotidite) comme celle des sous-maxillaires entraînent une sécheresse de la bouche et une infection secondaire de la cavité buccale. La parotide peut aussi être le siège de tumeurs dont une variété fréquente (la tumeur mixte de la parotide) constitue un chaînon intermédiaire entre les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes. Le foie, organe d'une extrême importance, est peut-être le plus indispensable de l'organisme. Volumineux laboratoire remarquablement équipe, il intervient dans le métabolisme d'une quantité considérable de substances. Il diffère cependant de toutes les autres glandes, car, s'il possède une sécrétion exocrine (la bile), il ne synthétise aucune hormone. en revanche, il transforme toutes celles qui sont élaborées ailleurs, et ce pouvoir de conjugaison ne représente qu'une faible partie de ses capacités. La sécrétion exocrine du foie, qui assure deux fonctions essentielles, est celles dont le rôle est le plus simple à analyser: par ses sels, elle permet la digestion des graisses; par ses pigments (la bilirubine en particulier), elle est un mode d'évacuation des produits de dégradation de l'hémoglobine contenue dans les globules rouges du sang et permettant l'oxygénation des tissus. La bile est stockée dans une sorte de réservoir placé sous la face inférieure du foie et branché en dérivation sur la voie biliaire principale: c'est la vésicule biliaire, dont le rôle est de concentrer le produit de sécrétion primitif et de chasser ensuite la bile vers le canal cholédoque, par où elle est acheminée dans la première partie de l'intestin grêle. Si, pour une raison quelconque, la bile est retenue en excès la peau et les muqueuses prennent une coloration jaune: c'est la jaunisse, ou ictère. Les causes sont nombreuses et variables: obstruction de la voie biliaire principale par un calcul logé dans le canal cholédoque, compression provoquée par un cancer de la tête du pancréas, ou bien inflammation de la glande hépatique, la plupart du temps d'origine virale (hépatite virale). Dans certains cas, le surplus de bile dans le sang est dû à un excès de production de bilirubine, due elle-même à une destruction massive des globules rouges, ce qui libère une quantité trop importante d'hémoglobine. Cette destruction en quantité excessive des globules rouges porte le nom d'hémolyse, et les ictères qui en sont la conséquence sont dits hémolytiques. Mais le rôle du foie ne se limite pas à la seule sécrétion externe. Il intervient en effet dans le maintien d'une glycémie normale et fabrique les facteurs nécessaires à la coagulation sanguine; il représente une étape essentielle dans la transformation des substances toxiques et métabolise la plupart des hormones en les conjuguant à d'autres substances; enfin, il métabolise les graisses et prépare leur assimilation. Cette rapide énumération des fonctions du foie explique pourquoi la grande insuffisance hépatique s'accompagne d'une hypoglycémie, de troubles de la coagulation du sang avec tendance aux hémorragies, d'une augmentation des substances toxiques (ammoniaque), d'une diminution parallèle des substances non toxiques (urée), normalement élaborées à leurs dépens, et d'un ralentissement des fonctions de fixation des graisses, aboutissant à un excès, dans le sang et les tissus, de corps cétoniques et d'acides gras. Aussi bien, la gravité de certaines maladies est-elle souvent due à la défaillance du fonctionnement hépatique qu'elles entraînent. Tout se passe alors comme si ces malades se trouvaient progressivement privés de foie; ils sombrent peu à peu dans le coma hépatique, lequel se termine par la mort en quelques jours ou quelques semaines. Bien qu'un le tableau soit relativement rare en pathologie humaine, il est cependant réalisé parfois en fin d'évolution des cancers du foie, ou dans l'ictère grave qui peut survenir au cours d'une hépatite. En revanche, on observe beaucoup plus souvent une dégénérescence graisseuse des cellules nobles du foie; ce phénomène entraîne la production d'un tissu fibreux très serré, qui prolifère et encercle progressivement les lobules glandulaires, aboutissant à une véritable paralysie de la glande. Ce phénomène anatomo-pathologique, très particulier à la glande hépatique, est appelé cirrhose du foie. Cette cirrhose est la conséquence inéluctable de l'intoxication chronique par l'alcool éthylique, surtout lorsque celui-ci est absorbé sous forme de vin. À ce titre, la cirrhose du foie représente, dans certains pays vinicoles, une maladie redoutable par sa fréquence. Une fois constituée, la cirrhose évolue inexorablement vers la grande insuffisance hépatique. Elle entraîne parallèlement une augmentation de pression dans le système circulatoire appelé système porte, qui amène au foie, par la veine porte, le sang des viscères abdominaux. Cette hypertension, dite portale, s'accompagne enfin d'hémorragies gastro-intestinales par la dilatation puis rupture des varices œsophagiennes, et d'un épanchement liquidien intrapéritonéal (ascite). Seul un traitement sévère, patiemment poursuivi pendant des mois et associé à une suppression absolue et définitive du toxique (alcool sous toutes ses formes) permet d'espérer un sursis prolongé. Mais, dès que le malade cède de nouveau à ses habitudes d'intempérance, une nouvelle poussée évolutive de la cirrhose apparaît, avec un ictère et une ascite qu'il sera désormais plus difficile d'assécher. Les divers symptômes de la grande insuffisance hépatique se manifestent alors; ils sont suivis du coma et de la mort.

Maladies des glandes endocrines

Les glandes endocrines sécrètent des hormones qu'elles déversent directement dans la circulation sanguine. Ainsi, la glande thyroïde, située dans le cou, en avant du cartilage thyroïde, sécrète une substance colloïdale qui est un complexe hormonal protéique dans la composition duquel entrent plusieurs atomes d'iode. Ces hormones agissent sur le développement des os et, par suite, sur la croissance; en outre, elles accélèrent et intensifient les combustions au niveau cellulaire. Certaines maladies entraînent un excès de sécrétion des hormones thyroïdiennes: ce sont les hyperthyroïdies, dont la forme la plus grave est la maladie de Basedow. Au contraire, le myxœdème, ou hypothyroïdie, est caractérisé par un ralentissement de toutes les fonctions et, chez le jeune enfant, par un retard de développement. L'administration d'extraits thyroïdiens dans le myxœdème permet la guérison. Le développement anormal de la glande thyroïde qui se manifeste dans ces maladies se nomme le goitre; il s'accompagne parfois d'un ralentissement intellectuel (crétinisme). Les glandes parathyroïdes, au nombre de quatre, sont de petites formations disposées symétriquement à la face postérieure de la glande thyroïde. Elles élaborent la parathormone, dont le rôle est d'assurer le maintien à un taux constant du calcium sanguin et tissulaire. Un excès de sécrétion, dû le plus souvent à une tumeur bénigne (adénome), entraîne une augmentation du taux du calcium dans le sang par suite d'une décalcification des os.