Vol USAir 427

Le 8 septembre 1994, le Boeing 737-300 effectuant le vol USAir 427, un vol intérieur régulier et reliant Chicago, dans l'Illinois, à Palm Beach, en Floride, avec une escale prévue à Pittsburgh, s'est écrasé dans le canton de Hopewell, en Pennsylvanie, alors qu'il était en phase d'approche sur la piste 28R de l'aéroport international de Pittsburgh. Il n'y eut aucun survivant parmi les 132 passagers et membres d'équipage présents à bord.

Vol USAir 427
N513AU, le Boeing 737-300 impliqué, photographié sept mois avant l'accident.
Caractéristiques de l'accident
Date	8 septembre 1994
Type	Perte de contrôle lors de l'approche
Causes	Défaillance de la gouverne de direction en vol
Phase	Approche
Site	Comté de Beaver, Pennsylvanie, États-Unis
Coordonnées	40° 36′ 14″ nord, 80° 18′ 37″ ouest
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareil	Boeing 737-3B7
Compagnie	USAir
No  d'identification	N513AU
Lieu d'origine	Aéroport international O'Hare de Chicago, Illinois, États-Unis
Lieu de destination	Aéroport international de Palm Beach, Floride, États-Unis
Passagers	127
Équipage	5
Bilan
Morts	132
Survivants	0
Géolocalisation sur la carte : Pennsylvanie Géolocalisation sur la carte : États-Unis

Avion et équipage

L'appareil impliqué, dans une livrée précédente, ici à l'aéroport international d'Orlando en juin 1991.

L'appareil impliqué est un Boeing 737-3B7, immatriculé N513AU (numéro de série 23699/1452). Il a été livré neuf à USAir en 1987 et était propulsé par deux moteurs CFM International CFM56-3B2. Ce biréacteur court/moyen-courrier totalisait 23 846 heures de vol et 14 489 cycles (décollage/atterrissage) au moment de l'accident.

L'équipage était composé du commandant de bord Peter Germano (45 ans), embauché par USAir en février 1981, et du copilote Charles B. "Chuck" Emmett III (38 ans), embauché en février 1987 par Piedmont Airlines, qui a fusionné avec USAir en 1989. Tous deux étaient considérés comme d'excellents pilotes et étaient très expérimentés ; le commandant Germano cumulait environ 12 000 heures de vol, dont 4 064 sur Boeing 737, tandis que le copilote Emmett totalisait 9 000 heures de vol, dont 3 644 sur Boeing 737.

Parmi les agents de bord présents en cabine, Stanley Canty et April Slater ont été embauchés en 1989 par Piedmont Airlines, tandis que Sarah Slocum-Hamley a été embauchée en octobre 1988 par USAir.

Déroulement des faits

Vue aérienne du site du crash du vol 427.

Durant la phase d'approche sur l'aéroport international de Pittsburgh, le contrôle aérien a placé le vol 427 derrière un Boeing 727-200, qui assurait alors le vol 1083 de Delta Air Lines ; à aucun moment, le vol 427 n'a été à moins de 6 km de l'autre avion, selon les données radar. Le vol 427 était en approche à une altitude de 6 000 pieds (1 800 m), avec les volets configurés en position 1 et à une vitesse d'environ 190 nœuds (350 km/h).

À 19 h 02, le 737 est entré dans la turbulence de sillage du vol 1083, et trois coups soudains, plusieurs cliquetis et un coup plus fort se sont produits, après quoi le 737 a commencé à s'incliner et à partir en roulis vers la gauche. Le pilote automatique s'est alors déconnecté et le copilote Emmett a appuyé sur la pédale de direction et l'a maintenue ainsi pendant le reste du vol, ignorant que la gouverne de direction s'inversait brusquement vers la gauche. Alors que le lacet et le roulis vers la gauche de l'avion augmentaient considérablement, les pilotes ont tous deux braquer leurs volants vers la droite et ont tiré sur les gouvernes de profondeur pour contrer l'angle de tangage progressivement décroissant, tandis que le vibreur de manche s'activait et que l'avion entrait dans un décrochage, causé par l'incidence élevée des ailes de l'avion.

Alors que le contrôle aérien remarquait que le vol 427 descendait sans autorisation, Le commandant Germano actionna le microphone et déclara une urgence. Parce que le microphone resta actionné pendant le reste de la séquence d'accident, les exclamations qui suivirent dans le cockpit furent entendues dans la tour de contrôle. Le 737 continua de rouler tout en piquant vers le sol. Essayant de contrer les forces g qui augmentaient brusquement, le commandant Germano cria « Tirez ! » trois fois de suite avant de crier, pendant lesquelles Emmett déclara « Mon Dieu, non ! » quelques secondes avant l'impact.

Plongeant en piqué à un angle de 80° vers le sol, une inclinaison de 60° à gauche et une vitesse de 260 nœuds (480 km/h), le vol 427 s'est écrasé au sol à 19 h 03 et a explosé dans une forêt du comté de Beaver, en Pennsylvanie, environ 28 secondes après être entré dans la turbulence de sillage du 727. La violence du choc pulvérise l'appareil et les 127 passagers et 5 membres d'équipage sont tous tués sur le coup.

Au moment de l'accident, de nombreuses personnes s'étaient rassemblées sur un terrain de football voisin pour un entraînement en soirée. Ces personnes ont été témoins du crash de l'avion et ont décrit l'appareil comme s'étant soudainement écrasé.

Enquête et causes de l'accident

Les débris du vol 427, récupérés sur le site du crash et en cours d'examen.

Le Conseil national de la sécurité des transports (NTSB) a enquêté sur l'accident. Pour la première fois dans l'histoire du NTSB, les enquêteurs ont dû porter des combinaisons Hazmat intégrales lors de l'inspection du site de l'accident. En raison de la violence du choc, les corps des passagers et des membres de l'équipage ont été pulvérisé, ce qui a conduit les enquêteurs à déclarer le site zone à risque biologique. De plus, USAir a eu des difficultés à établir la liste des passagers du vol 427, en raison d'une confusion persistante concernant cinq ou six passagers.

L'enregistreur phonique (CVR) et l'enregistreur de paramètres (FDR) ont été récupérés et utilisés par les enquêteurs. En raison du nombre limité de paramètres enregistrés par le FDR, ils n'ont pas pu déterminer la position des différentes gouvernes (gouverne de direction, ailerons, gouverne de profondeur, etc.) pendant la séquence de l'accident. Cependant, deux paramètres enregistrés se sont avérés cruciaux : le cap de l'avion et la position du manche.

Lors de l'approche, le vol 427 a rencontré des turbulences de sillage du vol 1083, mais la FAA a déterminé que « la rencontre avec ces tourbillons de sillage n'aurait pas suffi à elle seule à provoquer le changement de cap continu survenu après 19 h 03 ». Le changement de cap brutal survenu peu avant le piqué a immédiatement orienté les enquêteurs vers la gouverne de direction. Faute de données relatives à la position des pédales du palonnier, les enquêteurs ont tenté de déterminer si le mouvement brusque de la gouverne était dû à un dysfonctionnement ou à une action délibérée du pilote. Le CVR a fait l'objet d'un examen minutieux. Les enquêteurs ont analysé les paroles et la respiration des pilotes, afin de déterminer s'ils luttaient pour maîtriser une défaillance de la gouverne ou s'ils avaient actionné par inadvertance la mauvaise pédale du palonnier en réaction aux turbulences de sillage. Boeing a privilégié la seconde hypothèse, tandis que USAir et l'Air Line Pilots Association (ALPA) estimaient que la première hypothèse était plus probable. Le FDR a révélé qu'après le décrochage, le 737 et ses occupants ont subi une accélération de 4 g pendant toute la descente, jusqu'à l'impact final avec le sol, l'appareil étant alors incliné à 80° vers le bas, avec une vitesse d'environ 480 km/h et dans une importante glissade.

Reconstitution des dernières minutes de vol.

L'analyse des données du FDR a révélé une erreur cruciale des pilotes : ils ont tiré sur le manche tout au long du piqué, le vibreur de manche étant audible sur le CVR dès le début de la descente. Cette action a augmenté l'incidence de l'appareil, supprimé toute autorité des pilotes sur les ailerons, empêché la reprise de contrôle du roulis induit par la gouverne et provoqué un décrochage aérodynamique. L'appareil étant entré dans une glissade, tirer sur le manche n'a fait qu'accentuer l'inclinaison. Les pilotes d'essai de Boeing ont reproduit le piqué sur un simulateur de vol et à bord d'un 737-300 d'essai, en reproduisant les paramètres enregistrés par le FDR lors de l'accident. Ils ont constaté que la reprise de contrôle après un braquage de la gouverne à fond, lors d'un vol en palier et à une vitesse de 190 nœuds (351 km/h), s'effectuait en tournant le manche dans le sens opposé du roulis, sans avoir à tirer sur le manche pour reprendre le contrôle des ailerons.

La Federal Aviation Administration (FAA) a par la suite indiqué que les données du CVR prouvaient que les pilotes n'avaient pas appliqué correctement les procédures de gestion des ressources de l'équipage pendant la phase de roulis, tout en continuant à cabrer à fond après avoir reçu un alarme de décrochage. Le NTSB a fait remarquer qu'aucune compagnie aérienne n'avait jamais formé un pilote à se remettre correctement d'une situation comme celle vécue par l'équipage du vol 427 et qu'il n'avaient que 10 secondes, à partir du début du roulis, pour tenter de résoudre le problème avant que le redressement de l'appareil ne devienne impossible.

Les enquêteurs ont découvert par la suite que l'unité de commande de puissance (PCU) de la gouverne de direction, récupéré après l'accident, était beaucoup plus sensible aux tests en laboratoire que les boîtiers neufs. Le mécanisme exact de cette défaillance impliquait la servovalve électrohydraulique (en) (EHSV), qui reste inactive et froide pendant la majeure partie du vol à haute altitude, et qui se bloquait lors du passage du liquide hydraulique chaud, qui circule en continu dans tout l'avion. Cette situation particulière s'est produite dans moins de 1 % des tests en laboratoire, mais a expliqué le dysfonctionnement de la gouverne qui a provoqué le crash du vol 427. Le blocage n'a laissé aucune trace après son apparition, et un ingénieur de Boeing a également découvert par la suite qu'un blocage dans ces conditions contrôlées pouvait également entraîner un mouvement de la gouverne dans la direction opposée à celle commandée par les pilotes.

Boeing a estimé que les résultats des tests étaient irréalistes et inapplicables, compte tenu des conditions extrêmes auxquelles la servovalve avait été soumise. Le constructeur a déclaré que la cause de l'inversion du fonctionnement de la gouverne était plus probablement d'ordre psychologique et a comparé l'événement à une situation où un conducteur, pris de panique lors d'un accident, appuie accidentellement sur l'accélérateur au lieu du frein. La position officielle de la FAA était qu'il n'existait pas de cause probable suffisante pour étayer la possibilité d'une défaillance de la gouverne.

Rapport final

Après la plus longue enquête de son histoire — qui a duré plus de quatre ans et demi —, le NTSB a publié son rapport final le 24 mars 1999. Les enquêteurs a conclu que cet accident du vol 427 est dû à une défaillance mécanique :

« Le NTSB a déterminé que la cause probable de l'accident du vol 427 est une perte de contrôle de l'avion résultant du déplacement de la gouverne de direction jusqu'à sa limite de débattement. La gouverne a très probablement dévié dans une direction opposée à celle commandée par les pilotes, en raison d'un blocage de la partie secondaire de la servovalve de la PCU contre le boîtier de la servovalve, décalé par rapport à sa position neutre, et que la partie principale de la PCU s'est déplacé au-delà de sa limite prévue par Boeing. »

Le NTSB a conclu que des problèmes similaires de gouvernail étaient à l'origine du crash, jusque-là mystérieux, du vol United Airlines 585 le 3 mars 1991 et de l'incident du vol Eastwind Airlines 517 le 9 juin 1996, tous deux impliquant également des 737. Le rapport final comprenait également des réponses détaillées aux arguments de Boeing concernant les causes de ses trois accidents (Voir : Accidents liés à la gouverne du Boeing 737).

Conséquences

La FAA a contesté le verdict du NTSB concernant les causes probables de ce crash et Tom McSweeney, directeur de la certification des aéronefs de la FAA, a publié une déclaration le jour même de la publication du rapport du NTSB qui disait : « Nous pensons, autant que nous avons étudié cet aéronef et ce système de gouverne, que les mesures que nous avons prises assurent un niveau de sécurité comparable à celui de tout aéronef ».

Cependant, la FAA a revu sa position après qu'un groupe de travail spécial, le Bureau d'évaluation et d'essais techniques, a signalé en juillet 2000 avoir détecté 46 défaillances et blocages potentiels dans le système de la gouverne de direction du 737, susceptibles d'avoir des conséquences catastrophiques. Deux mois plus tard, la FAA a annoncé qu'elle exigeait de Boeing une refonte complète de la conception de la gouverne pour toutes les versions du 737, ce qui concernait plus de 3 400 appareils en service aux États-Unis.

Suite à cet accident, USAir a cessé d'utiliser le numéro de vol US427. C'était alors le deuxième crash mortel impliquant cette compagnie aérienne en un peu plus de deux mois, après celui du vol 1016 survenu le 2 juillet à l'aéroport international Charlotte-Douglas et qui a fait 37 victimes. Ces deux accidents ont contribué à la grave crise financière que traversait USAir à cette époque.

Médias

L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télé Air Crash nommé « Danger caché » (saison 4 - épisode 5).

Notes et références

• (en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « USAir Flight 427 » (voir la liste des auteurs).

Voir aussi

• Vol United Airlines 585
• Vol Eastwind Airlines 517
• Accidents liés à la gouverne du Boeing 737

Liens externes

• (en) Description de l'accident 0sur Aviation Safety Network.
• (en) Rapport final