Vol Air Moorea 1121

Le 9 août 2007, un De Havilland Canada DHC-6 Twin Otter assurant le vol Air Moorea 1121, à destination de l'aéroport international de Tahiti-Faaa s'écrase dans l'océan peu après le décollage de l’aéroport de Moorea, situé dans l’île de Moorea, en Polynésie française. On ne compte aucun survivant parmi les 20 personnes à bord.

Vol Air Moorea 1121
F-OIQI, le Twin Otter impliqué, photographié cinq mois avant l'accident
Caractéristiques de l'accident
Date	9 août 2007
Type	Perte de contrôle en vol
Causes	Rupture du câble de commande de la gouverne de profondeur
Phase	Montée initiale
Site	Prés de l'aéroport de Moorea, Polynésie française
Coordonnées	17° 30′ 06″ sud, 149° 44′ 46″ ouest
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareil	De Havilland Canada DHC-6-300 Twin Otter
Compagnie	Air Moorea
No  d'identification	F-OIQI
Lieu d'origine	Aéroport de Moorea, Polynésie française
Lieu de destination	Aéroport international de Tahiti-Faaa, Polynésie française
Passagers	19
Équipage	1
Bilan
Morts	20
Survivants	0
Géolocalisation sur la carte : Polynésie française

Ce crash est survenu suite à une perte de contrôle à basse altitude, due à la rupture du câble de commande de la gouverne de profondeur de l'appareil pendant la montée. La fréquence élevée des décollages et atterrissages effectuées par les Twin Otter de la compagnie Air Moorea est considérée comme un facteur majeur de cet accident, en raison de l'usure importante des câbles de commande de vol, inspectés seulement à intervalles réguliers et indépendamment de leur utilisation. Le souffle des réacteurs des avion gros-porteur, lors de leurs repoussages depuis l'aire de stationnement de l'aéroport de Tahiti pourrait également avoir contribué à l'accident.

Contexte

Avion

L'appareil impliqué, immatriculé F-OIQI (numéro de série 608), était un De Havilland Canada DHC-6-300 Twin Otter, âgé de 28 ans et propulsé par deux moteurs Pratt & Whitney Canada PT6A-27. La veille de l'accident, il totalisait 55 044 cycles (décollages/atterrissages), soit environ 30 834 heures de vol. Il a effectué son premier vol le 2 février 1979 et a été officiellement revendu à Air Moorea le 17 novembre 2006. Bien que la législation française n'impose pas l'installation d'enregistreurs de vol (CVR et FDR) sur l'ensemble des Twin Otter, Air Moorea avait choisi d'équiper cet appareil avec un enregistreur phonique (CVR). Il avait passé un contrôle technique le 19 juillet 2007, soit deux semaines avant l'accident.

Équipage

Le seul pilote aux commandes était Michel Santeurenne, un Polynésien français de 53 ans. Tous les vols d'Air Moorea - sauf en cas de formation - s'effectuent avec un seul pilote, et le jour de l'accident, Santeurenne effectuait ce court trajet sans aucun autre membre d'équipage à bord. La veille de l'accident, il avait effectué environ 3 515 heures de vol, dont 110 heures effectuées chez Air Moorea, depuis son arrivée dans cette compagnie aérienne trois mois avant l'accident, et 298 heures sur Twin Otter.

Il avait auparavant travaillé pour la compagnie régionale française Finist'air. Le 14 mai 2007, il a débuté sa formation en vol sur Twin Otter avant d'obtenir sa qualification de type quatre jours plus tard. Il a commencé à travailler comme pilote nouvellement embauché pour Air Moorea entre le 28 et le 30 mai 2007. Il a passé la majeure partie de sa carrière chez Air Moorea en tant que commandant de bord.

Déroulement du vol

La liaison aérienne entre Moorea et Tahiti, qui est très fréquentée, est l'une des plus courtes au monde – seulement 18 km et une durée de vol moyenne 7 min – et est assurée 40 fois par jour. Le 9 août 2007, le Twin Otter immatriculé F-OIQI assurait ce vol court-courrier, sous le numéro de vol QE1121.

À 12 h 00 heure locale (22 h 00 UTC), le contrôleur aérien a autorisé le décollage. Six secondes plus tard, l'appareil a entamé sa course au décollage. Conformément à la procédure normale, le pilote a rentré les volets après avoir atteint une altitude de sécurité, puis a réduit la puissance des moteurs à l'approche de l'altitude de croisière. La réduction de la poussée et la rentrée des volets ont entraîné une perte de portance, provoquant un léger cabrage de l'avion. Le pilote a alors tenté de corriger cette inclinaison en tirant sur le manche. Sous l'effet de cette action, le câble de commande de la gouverne de profondeur, alors endommagé, s'est effiloché et allongé à une altitude d'environ 360 pieds (110 m), laissant les gouvernes s'abaisser et faisant lentement piquer le nez de l'appareil vers l'océan.

À 12 h 01, le câble défectueux s'est rompu net, et la gouverne de profondeur s'est cabrée de façon permanente, provoquant un plongeon catastrophique de l'appareil. Le pilote a manifesté une surprise audible, suivie de six alarmes de l'avertisseur de proximité du sol (GPWS) et d'une augmentation du régime moteur supérieure à celle enregistrée lors du décollage et pendant la montée. Vingt secondes plus tard, le vol 1121 s'est écrasé en mer, avec un taux de descente d'environ 6 500 pieds/min (2 000 m/min), tuant sur le coup les 19 passagers et le seul pilote à bord, Michel Santurenne.    

Un témoin oculaire au sol a rapporté avoir vu l'avion brutalement piquer du nez environ 30 secondes après le décollage. Par la suite, il a semblé tenter de se redresser, mais il s'est rapidement écrasé dans la mer.

Victimes

Stèle commémorative en mémoire des victimes du crash aérien d'Air Moorea.

Sur les 20 personnes à bord, 14 corps ont été repêchés immédiatement après l'accident par des pêcheurs qui se trouvaient dans la zone au moment du crash. Ceux-ci ont attaché certains corps à des bouées afin éviter qu'ils ne coulent. Six pêcheurs ont reçu, quelques jours après le drame, une médaille des mains du président du Pays, Gaston Tong Sang. Un quinzième corps, celui de Frédéric Donzel, a été retrouvé par le navire câblier Île de Ré près d'un mois après le drame. Parmi les victimes il y a, entre autres, le pilote, cinq membres du ministère polynésien de l'Environnement, deux hauts fonctionnaires de l'Union européenne, deux touristes australiens et cinq habitants de Moorea.

Réactions officielles

Le président de la Polynésie française, Gaston Tong Sang, qui s'est immédiatement rendu sur place et a survolé les lieux de la catastrophe, a évoqué un « deuil cruel pour la Polynésie comme pour son gouvernement ». Michèle Alliot-Marie, ministre de l'Intérieur, a quant à elle « fait part à toutes les familles touchées par ce drame de ses sincères condoléances et de son soutien attristé ». Deux jours de deuil ont par la suite été décrétés en Polynésie.

Christian Estrosi, secrétaire d'État chargé de l'Outre-Mer, s'est rendu sur place et a lancé une couronne de fleurs à la mer. Jean-Louis Borloo et Dominique Bussereau, chargé des Transports, ont tenu « à exprimer leur profonde tristesse aux familles touchées par cette catastrophe » et ont souligné qu'« une enquête est en cours afin de déterminer les causes exactes de l'accident ».

Causes de l'accident

Une enquête judiciaire, confiée à la gendarmerie nationale française, a été lancée. En parallèle, une équipe du Bureau d'enquêtes et d'analyses pour la sécurité de l'aviation civile (BEA) s'est rendu en Polynésie pour tenter de comprendre les causes de cet accident. L'enregistreur phonique (CVR), qui enregistre tous les bruits et conversations dans le poste de pilotage a été localisé à une profondeur comprise entre −430 et −600 m ; il a été récupérée le 30 août. Les opérations de récupération de l'appareil ont été effectuées par le navire câblier Île de Ré. L'analyse des données du CVR ne révèle rien de particulier. Le pilote prononce peu de paroles, mais on y entend seulement un juron avant que l'appareil ne plonge.

Le 7 décembre, un rapport d'étape indique que c'est la rupture d'un câble de la commande de profondeur qui serait à l'origine du crash. D'importantes zones d'usures ont été constatées sur le câble au niveau du guignol arrière, du passage de la cloison arrière et d'un guide câble fixé sur un montant vertical. Par ailleurs cette découverte a entraîné la publication d'une recommandation de sécurité concernant l'inspection de ces câbles sur certains Twin Otter. La rupture du câble aurait pu être entraînée par la rentrée de volets qui occasionne un fort couple à piquer et implique une forte réaction du pilote sur la gouverne de profondeur.

Le câble avait été installé le 11 mars 2005 et devait être remplacé le 23 juin 2007, par ailleurs la dernière inspection en date de ce câble avait eu lieu le 22 février 2007. Une enquête minutieuse a montré que la rupture de ce câble n’était pas liée à une seule cause. Le directeur du BEA, Paul Louis Arsalian, déclare que « les examens et les essais ont montré que dans l’état d’usure où il était, il ne pouvait pas casser sous l'effet des efforts en vol ». Ce constat a amené les enquêteurs à identifier un troisième élément : le jet blast.

Le jet blast est le terme anglais qui désigne le souffle des réacteurs émis par les avion gros-porteur lors du roulage. L'enquête a déterminé que les nuits précédant l'accident, le Twin Otter était parqué non loin des zones de passage d'appareils de type Airbus A340. Ce souffle très puissant a fait bouger les commandes de profondeur de l'appareil, ce qui a fragilisé un peu plus le câble incriminé.

Le BEA a établi que l’enchaînement de trois phénomènes ont conduit à la rupture de la commande de profondeur qui a entraîné l'accident :

• l'usure importante du câble au droit d'un guide-câble ;
• phénomène extérieur, vraisemblablement du jet blast, provoquant la rupture de plusieurs torons ;
• rupture du ou des derniers torons sous l’effet des efforts en vol sur la commande de profondeur.

Le rapport cite également des éléments qui auraient pu contribuer à l'accident :

• l'absence d’information et d’entraînement des pilotes sur une perte de contrôle en tangage ;
• l'omission des inspections spéciales par l’exploitant ;
• la prise en compte incomplète par le constructeur et l’autorité de navigabilité du phénomène d’usure ;
• la prise en compte incomplète par les autorités de navigabilité, les exploitants aéroportuaires et les exploitants d’aéronef des risques liés au souffle des réacteurs ;
• les règles de remplacement des câbles en acier inoxydable sur une base calendaire, sans prise en compte de l’activité de l’avion au regard de ce type d’exploitation.

Un procès en indemnisation commence le 4 décembre 2014.

Remise en cause du rapport du BEA

Le rapport du BEA demeure sévèrement contesté par Bernard Dubucq, un expert aéronautique, qui s'appuie sur les conclusions issues du premier rapport officiel du Centre d'essais des propulseurs (CEPR) de Saclay. Ses travaux d’analyses montrent que la rupture des câbles des gouvernes est post-impact, écartant ainsi la thèse de la rupture du câble en vol sur des constats effectués à partir du renflouement de l’appareil. Il apparaît que les déchirures observées sur l’appareil au niveau du cadran et au niveau du cadre dans l’empennage, lequel traverse le câble, sont postérieures à l'impact ; et démontrent ainsi que le câble était nécessairement encore sous tension. Le câble ne peut être à l’origine de l’accident.

Procès

Hommage aux victimes du crash lors du procès en octobre 2018 à Papeete

Le procès correctionnel s'ouvre le 8 octobre 2018 et s'est déroulé jusqu'au 25 octobre 2018 ; il a permis aux prévenus comme aux parties civiles de s'exprimer sur l'accident du Twin Otter F-OIQI du 9 aout 2007. Le Procureur de la République a requis de lourdes peines à l'encontre des prévenus puisque les audiences ont mis en lumière des graves dysfonctionnements dans la maintenance de la compagnie Air Moorea. Tous les avocats des prévenus ont demandé une relaxe pour leurs clients.

Le délibéré a été rendu le 22 janvier 2019. Les peines suivantes ont été prononcées: Freddy Chanseau, ex-directeur général d’Air Moorea, 3 ans de prison dont 18 mois avec sursis, Andria Ratzimbasafy, chef du groupement pour la sécurité de l’aviation civile, Jacques Gobin, directeur technique d’Air Moorea, et Stéphane Loisel, 3 ans de prison, dont 2 avec sursis, Jean-Pierre Tinomano et Didier Quémeneur, 2 ans de prison avec sursis. Guy Yeung, directeur de l’aviation civile, a été relaxé.

Médias

L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télé Air Crash nommé « Terreur au paradis » (saison 13 - épisode 9) et d'un reportage sur m6 spécial investigation « le prix de nos vies ».

Notes et références

• (en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « Air Moorea Flight 1121 » (voir la liste des auteurs).

Voir aussi

Articles connexes

• Accidents similaires
  • Accident d'un Boeing 707 de Dan-Air
  • Vol Continental Express 2574
  • Vol Alaska Airlines 261
  • Vol Emery Worldwide 17

Liens externes

• (en) Description de l'accident 0sur Aviation Safety Network.
• (fr) Photos et historique
• (fr) Crash du Vol 1121 d'Air Moorea - Photos, explications
• (fr) « Accident survenu à Moorea le 9 août 2007 », BEA
  • Rapport final
  • Rapport d'étape
  • Communiqués de presse - Moorea
• (fr) Données sur l'accident par Aviation Safety
• Illustration 3D du déroulement du vol
• Reproduction 3D des dommages constatés sur l'appareil
• (en) Article sur l'accident