Vol Air Transat 236

Le 24 août 2001, le vol Air Transat 236, un vol international régulier reliant Toronto, au Canada, à Lisbonne, au Portugal, a subi une panne totale de ses moteurs, en plein vol de nuit au-dessus de l'océan Atlantique. L'Airbus A330 assurant ce vol s'est retrouvé en panne sèche suite à une fuite de carburant causée par une maintenance inadéquate. Le commandant de bord Robert Piché et son copilote Dirk DeJager, dotés d'un excellent sens de l'air, ont réussi à faire planer l'appareil pendant 21 minutes, jusqu'à une piste d'atterrissage de la base aérienne de Lajes, située dans l'archipel des Açores, sauvant la vie des 293 passagers et 13 membres d'équipage présents à bord; seuls 18 d'entre eux ont été légèrement blessés lors de l'évacuation d'urgence.

Vol Air Transat 236
C-GITS, l'Airbus A330 impliqué, ici à l'aéroport de Manchester deux ans avant l'incident.
Caractéristiques de l'accident
Date	24 août 2001
Type	Panne sèche causée par une fuite de carburant en vol, atterrissage d'urgence
Causes	Erreur de maintenance, multiples erreurs de pilotage
Site	Base aérienne de Lajes, île de Terceira, Açores
Coordonnées	42° 43′ 59″ nord, 23° 04′ 59″ ouest
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareil	Airbus A330-243
Compagnie	Air Transat
No  d'identification	C-GITS
Lieu d'origine	Aéroport international Pearson de Toronto, Canada
Lieu de destination	Aéroport Humberto Delgado de Lisbonne, Portugal
Passagers	293
Équipage	13
Bilan
Morts	0
Blessés	18 (mineurs)
Survivants	306 (tous)
Géolocalisation sur la carte : océan Atlantique (Nord)

Il s'agit du plus long vol plané sans moteur jamais effectué par un avion de ligne, avec une distance parcourue de près de 120 km. Suite à cet incident hors du commun, l'appareil impliqué a été surnommé le « planeur des Açores  ».

Avion et équipage

Le vol 236 est assuré par un Airbus A330-243 âgé de deux ans et immatriculé C-GITS (numéro de série 271). Il a volé pour la première fois le 17 mars 1999 et est entré en service au sein de la compagnie aérienne canadienne Air Transat le 28 avril 1999. Cet avion gros-porteur, configuré avec 362 sièges en cabine, est propulsé par deux turboréacteurs à double flux, de type Rolls-Royce Trent 772B-60, capables de délivrer chacun une poussée de 316 000 newtons. Il totalise 10 433 heures de vol, effectuées en 2 390 cycles (décollage/atterrissage), au moment de l'accident.

Le commandant de bord est Robert Piché (48 ans), qui totalise 16 800 heures de vol, dont 796 heures sur Airbus A330 ; le copilote est Dirk DeJager (28 ans), qui a 4 800 heures de vol à son actif, dont 386 heures aux commande de l'A330. 

Déroulement des faits

Au départ de Toronto, l’appareil transportait environ 47 tonnes de carburant dans ses réservoir, soit 4,5 tonnes de plus que la quantité réglementaire requise pour un vol transatlantique.

À 04 h 38 UTC, alors que l'avion a parcouru plus des deux tiers de son trajet, une fuite de carburant, due à une fissure apparue dans une conduite d'alimentation, s'est produite au niveau du moteur n°2 (moteur droit), en aval de l'échangeur de chaleur carburant/huile. À 05 h 03 UTC, soit plus de quatre heures après le décollage du vol 236, les deux pilotes ont constaté un problème de pression d'huile trop forte et d'une température d'huile trop basse sur le moteur n°2.

Bien que ces différents relevés étaient une conséquence indirecte de la fuite de carburant, les pilotes n'avaient aucune raison de considérer cela comme un danger pour l'avion. En conséquence, le commandant Piché soupçonnait qu'il s'agissait de fausses alertes et a fait part de cette opinion au centre de contrôle de la maintenance d'Air Transat, situé à Montréal au Québec, qui leur a conseillé de surveiller la situation.

D'autres indices potentiels de problèmes de carburant ont également été relevés :

• La quantité de carburant à bord diminuait à un rythme inhabituel, ce qui était affiché dans la quantité de carburant à bord (Fuel-On-Board, FOB) sur l'Engine and Warning Display (EWD).
• La quantité de carburant restante à bord et à destination des moteurs aurait indiqué une diminution, signalant une autonomie réduite de l'appareil.
• Le transfert complet du carburant du réservoir de compensation vers l'avant était prématuré, compte tenu de la charge de carburant au moment du décollage à Toronto. Un message « TRIM TANK XFR » prolongé de 19 minutes entre 05 h 11 et 05 h 30, puis un second message « TRIM TANK XFRD » entre 05 h 30 et 05 h 33 auraient affiché cette information.

À 05 h 36 UTC, les pilotes ont reçu une alarme indiquant un problème de déséquilibre entre les quantités de kérosène présentes dans les réservoirs de chaque aile. Au lieu de consulter les check-lists appropriées, l'équipage a exécuté les procédures de mémoire, ce qui a entraîné l'introduction de carburant supplémentaire dans un moteur qui fuyait déjà. Cela a conduit à la perte progressive du carburant transféré via la conduite de carburant fracturée, qui fuyait à un débit d'environ 13 tonnes/heure (4 litres/seconde), et a provoqué un débit de carburant anormalement élevé à travers l'échangeur de chaleur carburant/huile, ce qui a entraîné une baisse de la température de l'huile et une augmentation de la pression d'huile dans le moteur n°2.

À 05 h 45 UTC, les pilotes ont décidé de se dérouter vers la base aérienne de Lajes, sur l'île de Terceira, dans les Açores. Initialement, un écart de cap de 14° par rapport au cap magnétique assigné de 230° a été constaté, dû au fait que le pilote automatique était en mode « cap vrai ». Deux minutes plus tard, le centre de contrôle océanique de Santa Maria a émis un message radio : « Transat 236, maintenez le cap magnétique à 230° ». L'équipage n'a pas accusé réception de ce message, mais l'avion a viré sur le bon cap. Trois minutes après la correction du cap, les pilotes ont déclaré un urgence carburant au contrôle aérien de Santa Maria.

À 06 h 13 UTC, alors qu'il se trouvait encore à 280 km de base aérienne de Lajes et à une altitude de 39 000 pieds (12 000 m), le moteur n°2 s'est arrêté par manque de carburant. Le commandant Piché a alors entamé une descente à 33 000 pieds (10 000 m), qui est l'altitude optimale pour le vol monomoteur compte tenu du poids de l'appareil à ce moment-là. Dix minutes plus tard, l'équipage a lancé un mayday (déclaration de détresse à bord) au contrôle aérien de Santa Maria.

Treize minutes plus tard, à environ 120 km de la base aérienne, le moteur n°1 s'est également éteint, obligeant l'avion à planer pour parcourir la distance restante. Sans alimentation provenant des moteurs, l'A330 a perdu sa principale source d'énergie électrique. L'éolienne de secours s'est déployée automatiquement pour fournir l'énergie essentielle aux capteurs et instruments de vol critiques, permettant ainsi le pilotage de l'appareil, ainsi qu'une pression hydraulique suffisante pour actionner les commandes de vol principales (sans lesquelles l'avion serait incontrôlable).   

L'avion a perdu l'alimentation hydraulique des volets, des freins de secours et des aérofreins. Cependant, les becs de bord d'attaque restaient alimentés, tandis que le système de freinage principal pouvait être actionné un nombre limité de fois, grâce à la pression stockée dans l'accumulateur hydraulique des freins. Aucun des deux moteurs ne fonctionnant, il n'y avait aucune source d'air de prélèvement pour maintenir la pressurisation dans la cabine. Cinq minutes plus tard, à 06 h 31 UTC, les masques à oxygène se sont déployés dans la cabine passagers.

Les contrôleurs aériens militaires ont guidé l'appareil vers la base aérienne grâce à leur système radar. La vitesse de descente de l'avion était alors d'environ 610 m/min. Les pilotes ont estimé qu'il leur restait entre 15 et 20 minutes avant d'être contraints d'effectuer un amerrissage forcé, ils ont ensuite aperçue la base aérienne quelques minutes plus tard. Le commandant Piché a effectué un virage à gauche de 360°, puis une série de virages en S, afin de réduire l'altitude excédentaire de l'appareil.

L'A330 assurant le vol 236, photographié peu de temps après son atterrissage d'urgence.

À 06 h 45 UTC, le vol 236 a atterri brutalement, environ 310 m après le seuil de la piste 33 et à une vitesse d'environ 200 nœuds (370 km/h) ; l'A330 a rebondi une fois, puis s'est posé sur la piste une seconde fois, à environ 850 m du seuil. Le freinage d'urgence maximal a été appliqué et maintenu, et l'avion s'est immobilisé après avoir parcouru 2 300 des 3 000 m de la piste 33.

En raison du fait que le système anti-blocage des roues et le système de modulation du freinage étaient inopérants, les huit roues du train d'atterrissage principal se sont toutes bloquées, les pneus se sont rapidement usés jusqu'à se dégonfler complètement, et les roues elles-mêmes ont été usées jusqu'aux essieus lors du freinage de l'appareil sur la piste.   

Quatorze passagers et deux membres d'équipage ont été légèrement blessés, tandis que deux passagers ont été grièvement blessés lors de l'évacuation de l'appareil. Celui-ci a subi des dommages structurels au niveau du train d'atterrissage principal (à cause du contact brutal et de l'abrasion des roues bloquées contre la surface de la piste pendant le roulage sur le tarmac) et au fuselage inférieur (à la fois des déformations structurelles dues au contact brutal et diverses perforations dues à l'impact de débris tombés du train d'atterrissage principal).

Enquête

Le Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviáriosaves (GPIAAF) a mené l'enquête, avec l'assistance des autorités françaises et canadiennes. Les enquêteurs ont conclu que les principaux facteurs à l'origine de cet accident sont les différentes actions de l'équipage lors de la mauvaise gestion d'une fuite de carburant dans le moteur n°2.

La fuite de carburant à l'origine de l'accident est due au montage incorrect d'un raccord au niveau de la pompe du système hydraulique par le personnel de maintenance d'Air Transat, lors d'une opération d'entretien de routine. Le moteur avait été remplacé par un moteur de rechange, prêté par Rolls Royce, provenant d'un modèle plus ancien et dépourvu de pompe hydraulique. Malgré les inquiétudes du mécanicien en chef, la compagnie aérienne a autorisé l'utilisation d'un raccord provenant d'un moteur similaire ; or cela qui ne permettait pas de maintenir un écart suffisant entre les conduites hydrauliques et la conduite de carburant. Ce manque d'espace (de l'ordre de quelques millimètres par rapport à la pièce prévue) a provoqué un frottement important entre les deux conduites pendant les cinq jours précédant le vol, entraînant la rupture de la conduite de carburant et la fuite initiale.

Par la suite, Air Transat a reconnu sa responsabilité dans l'accident et a été condamnée à une amende de 250 000 dollars canadiens par le gouvernement canadien ; il s'agissait, en 2009, de l'amende la plus importante de l'histoire du Canada.

Les conclusions du rapport final ont révélé que :

• L'équipage n'a détecté le problème de carburant qu'après l'affichage du message d'alerte « Fuel ADV » et la constatation du déséquilibre de carburant sur la page « Fuel ECAM ».
• L'équipage n'a pas correctement évalué la situation avant d'agir.
• L'équipage n'a pas constaté la fuite de carburant et a appliqué de mémoire la check-list en cas de déséquilibre de carburant, ce qui a eu pour conséquence d'alimenter davantage la fuite au niveau du moteur droit avec le carburant provenant des réservoirs de l'aile gauche.
• Le fait que cette check-list a été exécutée de mémoire par les pilotes a empêché la lecture du message d'alerte figurant dans la liste de vérification correspondante. Ce faisant, ils auraient pu envisager d'appliquer cette procédure au moment opportun.
• Bien qu’il y ait eu plusieurs autres indications d’une perte de carburant importante, l’équipage n’a pas conclu à l’existence d’une fuite de carburant – l’exécution incorrecte de la check-list a été le facteur clé qui a conduit à l’épuisement total du carburant.

Néanmoins, à leur retour au Canada, les deux pilotes furent accueillis en héros par La Presse canadienne suite à leur atterrissage sans moteur réussi. En 2002, le commandant Robert Piché a reçu le Superior Airmanship Award (en) décerné par l'Air Line Pilots Association (ALPA).

Conséquences

Suite à cet enquête, la Direction générale de l'Aviation civile française (DGAC) a publié une consigne de navigabilité (CN), exigeant une procédure détaillée en cas de fuite de carburant dans le manuel de vol et la connaissance de cette procédure par les équipages. Cette consigne a été ultérieurement annulée et remplacée par une autre. La Federal Aviation Administration (FAA) a également publié une consigne de navigabilité, applicable à compter du 3 février 2006, imposant de nouvelles procédures à suivre en cas de fuite de carburant dans les manuels de vol de l'Airbus A330 et de l'Airbus A340.

L'accident du vol 236 a conduit la DGAC et la FAA à publier une consigne de navigabilité commune, exigeant de tous les exploitants d'Airbus A318, Airbus A319, Airbus A320 et Airbus A321 qu'ils révisent leurs manuels de vol. Cette consigne insistait sur le fait que les équipages devaient s'assurer qu'aucun déséquilibre de carburant n'était dû à une fuite avant d'ouvrir la vanne de transfert. La CN imposait à toutes les compagnies aériennes exploitant ces modèles d'avion de modifier leurs manuels de vol avant toute nouvelle reprise de vol. La FAA a accordé un délai de 15 jours avant la mise en application de cette CN.

Par la suite, Airbus a également modifié ses systèmes informatiques : l'ordinateur de bord vérifie désormais tous les niveaux de carburant par rapport au plan de vol et émet un avertissement clair en cas de consommation de carburant supérieure au taux spécifié pour les moteurs. Rolls Royce a également publié un bulletin signalant l'incompatibilité entre les pièces de moteur impliquées dans l'accident du vol 236.

C-GITS, l'appareil impliqué dans l'incident, ici photographié à l'aéroport international de Calgary en juillet 2014.

L'A330 impliqué dans cet accident a été réparé et remis en service chez Air Transat en décembre 2001, quatre mois après l'incident. Il a ensuite été placé au stockage en mars 2020, en raison de la pandémie de COVID-19. Le 18 octobre 2021, il a effectué son dernier vol chez Air Transat et a ensuite été restitué a AerCap, qui l'a réimmatriculé N271AD et stocké à Pinal Airpark, en Arizona.

Dans la culture populaire

L'accident fait l'objet d'un épisode de la série télé Air Crash, intitulé Du bout des ailes. Il est également dépeint dans le film Piché, entre ciel et terre qui raconte de façon romancée la vie de Robert Piché.

Annexes

Articles connexes

• Accidents similaires
  • Vol Air Canada 143
  • Vol TACA 110
  • Vol US Airways 1549
  • Vol Cathay Pacific 780
• Piché, entre ciel et terre

Liens externes

• (en) Description de l'accident 0sur Aviation Safety Network.
• (en) Rapport final du ministère des Transports portugais sur l'accident (pdf) - Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves (Alt, Archive, Alt #2, Archive #2)
• (en) Rapport d'Air Transat sur l'incident
• (fr) Site officiel sur Robert Piché
• (en) Article sur l'accident