Vol Korean Air Cargo 6316
Le vol Korean Air Cargo 6316 (aussi connu comme KAL6316 et KE6316) était un vol cargo international qui assurait la liaison entre Shanghai, en Chine, et Séoul, en Corée du Sud. Le , le McDonnell Douglas MD-11 effectuant habituellement ce trajet s'est écrasé dans une zone industrielle à Xinzhuang, peu de temps après son décollage de l'aéroport international de Shanghai Hongqiao, tuant les 3 membres d'équipage à bord et 5 personnes au sol[1]. En outre, 42 autres personnes au sol ont été blessées, dont quatre grièvement.
| Vol Korean Air Cargo 6316 | |||
HL7373, le McDonnell Douglas MD-11 impliqué, photographié deux ans avant l'accident. | |||
| Caractéristiques de l'accident | |||
|---|---|---|---|
| Date | |||
| Type | Perte de contrôle pendant la montée | ||
| Causes | Confusion entre le système métrique et impérial, erreur de pilotage, perte de conscience de la situation | ||
| Phase | Montée | ||
| Site | Xinzhuang, dans le district de Minhang, à Shanghai, en Chine | ||
| Coordonnées | 31° 06′ 00″ nord, 121° 22′ 16″ est | ||
| Caractéristiques de l'appareil | |||
| Type d'appareil | McDonnell Douglas MD-11F | ||
| Compagnie | Korean Air Cargo | ||
| No d'identification | HL7373 | ||
| Lieu d'origine | Aéroport international de Shanghai Hongqiao, en Chine | ||
| Lieu de destination | Aéroport international de Gimpo, Gangseo-gu, à Séoul, en Corée du Sud | ||
| Passagers | 0 | ||
| Équipage | 3 | ||
| Bilan | |||
| Morts | 8 (dont 5 au sol) | ||
| Blessés | 42 au sol | ||
| Survivants | 0 | ||
| Géolocalisation sur la carte : Chine
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Avion et équipage
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L'aéronef effectuant ce vol était un McDonnell Douglas MD-11F, immatriculé HL7373 (numéro de série 48409/490), propulsé par trois moteurs Pratt & Whitney PW4462. Construit en , cet avion a été livré à Korean Air, en tant qu'avion de transport de passagers, le . En 1996, l'avion a été converti pour le transport de fret. Il totalise 28 347 heures de vol et 4 463 cycles (décollage/atterrissage) au moment de l'accident.
L'équipage se composait du commandant de bord de 54 ans, Hong Sung-sil (coréen : 홍성실), ainsi que du copilote Park Bon-suk (coréen : 박본석), âgé de 35 ans ; le troisième membre de l'équipage, Park Byong-ki (coréen : 박병기), âgé de 48 ans, est le mécanicien chargé de la maintenance de l'appareil au sol.
Au moment de l'accident, le commandant Sung-sil totalise 12 898 heures de vol à son actif (dont 4 856 heures sur MD-11), tandis que le copilote Bon-suk cumule 1 826 heures de vol (dont 1 152 heures sur MD-11)[2].
Accident
modifierChargé avec 86 tonnes de marchandise, le vol 6316 a décollé de la piste 18 de l'aéroport international de Shanghai Hongqiao à environ 16 h. Après le décollage, l'avion reçut l'autorisation de grimper à 900 mètres (2 950 pieds), après que le copilote eut contacté le service des départs de l'aéroport d'Hongqiao.
Les pilotes ont été informés que le décollage serait effectué selon la procédure standard sur cet aéroport. L’équipage a correctement saisi cette procédure dans le système de gestion de vol (FMS) de l’avion. Il doit initialement survoler une balise non directionnelle (NDB), située à environ 6 km le long de la piste 18 ; l'avion tourne ensuite à gauche en direction d'un radiophare omnidirectionnel VHF (VOR) avant de le survoler, en tant que deuxième point de cheminement.
Lorsque le commandant de bord a activé le pilote automatique, à une altitude de 120 m (400 pieds), il a supposé à tort que l'avion tournerait immédiatement à gauche en direction du VOR. Le pilote automatique a continué la montée jusqu'à 900 m, mais n'a pas initié de virage à gauche car la NDB n'avait pas encore été survolé à ce moment-là. Les pilotes, qui ne s'étaient pas suffisamment familiarisés avec les procédures de décollages depuis la piste 18, n'ont pas pu expliquer cette absence de changement de cap par l'appareil.
Alors que l'équipage continuait à être distrait par ce prétendu problème, le copilote, alors chargé des communications radio, a reçu des instructions de la tour de contrôle pour contacter le contrôleur chargé des départs à 16 h 2. Quelques instants plus tard, les pilotes ont reçu l'ordre de tourner à gauche en direction de la balise « NHW » et de monter à 1 500 m. Au même moment, l'avion a amorcé un virage à gauche mais sans prendre de l'altitude, car le commandant de bord avait entre-temps changé le mode du pilote automatique[3]. Ainsi, à 16 h 3, le contrôle des départs a demandé à l'équipage de monter une deuxième fois à 1 500 m. Le copilote a transmis l'ordre de monter au commandant de bord, mais sans lui donner d'altitude.
Ce n'est qu'une fois que l'avion a commencé à monter que le commandant de bord a demandé l'altitude de vol voulue par le contrôle aérien. Le copilote lui a alors indiqué à deux reprises par erreur 1 500 pieds (460 m) au lieu de 1 500 m (4 900 pieds). À ce moment-là, l'avion se trouvait à une altitude d'environ 1 350 m (4 440 pieds).
Supposant à tort que l'avion était près de 910 m (3 000 pieds) trop haut par rapport à l'altitude autorisée, le commandant de bord a poussé brusquement et brutalement le manche vers l'avant, a réduit la puissance des moteurs et régler le compensateur de l'empennage horizontal dans une position à piquer, provoquant une descente très raide de l'avion, à plus de 10 000 mètres/minute (34 000 pieds/minute).
À 16 h 4, l'avion est devenu incontrôlable en raison des forces aérodynamiques extrêmes lors de la plongée et, finalement, s'est écrasé dans une zone industrielle de Xinzhuang, située à environ 10 kilomètres au sud-ouest de l’aéroport d'Hongqiao. Le MD-11 percuta le sol à une vitesse de près de 398 nœuds (740 km/h) et avec une assiette à piquer d'environ 20 à 40° ; la violence du choc a désintégré l'appareil et détruit plusieurs maisons et bâtiments commerciaux. Outre les trois membres d'équipage sud-coréens à bord, deux élèves et trois travailleurs migrants au sol ont également péri dans le crash, tandis que 42 personnes supplémentaires au sol ont été blessées.
L'accident a été enregistré par le bureau de l'administration sismique de Shanghai, qui a indiqué que les forces de l'impact avaient généré l'équivalent d'un tremblement de terre de magnitude 1,6[4].
Enquête
modifierLe , l'enquête préliminaire menée par l'Administration de l'aviation civile de Chine (CAAC), avec la participation du Conseil national de la sécurité des transports (NTSB) américain et du Bureau coréen de l'aviation civile (en) (KOCA), n'a révélé aucune preuve d'explosion ou d'une défaillance mécanique avant l'impact. Les enquêteurs ont également exclu un dysfonctionnement du pilote automatique ou du FMS de l'avion, ainsi qu'un déplacement de la cargaison dans la soute.
En , une enquête plus approfondie réalisée par la CAAC a démontré que le commandant a réagi de manière excessive à cette lecture incorrecte de l'altitude par le copilote, qui avait confondu 1 500 m (4 900 pieds), soit l'altitude requise par le contrôle aérien, avec 1 500 pieds[5].
En Corée du Sud, toutes les altitudes aéronautiques sont mesurées en pieds, conformément à la convention de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI)[6]. En Russie, en Chine et dans certaines régions d'Asie centrale, le vol en palier au-dessus de l'altitude de transition s'effectue au niveau de vol assigné, les dégagements étant exprimés en pieds (par exemple, FL330). Cependant, les altitudes inférieures au niveau de transition sont exprimées en mètres. Les aéronefs peuvent voler à l'altitude assignée en utilisant un altimètre gradué en mètres ou, s'ils sont équipés d'altimètres gradués en pieds, en convertissant l'altitude/le niveau de vol assigné[7].
La réaction excessive du commandant de bord a été difficile à comprendre pour les enquêteurs, d'autant plus que les pilotes avaient déjà reçu l'autorisation d'une montée initiale à 900 m (équivalent à environ 2 950 pieds) avant le décollage et se trouvaient donc déjà au-dessus de 1 500 pieds avant d'entamer la phase de montée suivante. L'équipage a initié la procédure de récupération de cette descente abrupte trop tardivement et cela a été rendu encore plus difficile par le réglage incorrect du compensateur de l'empennage horizontal.
La commission d'enquête a également critiqué la planification inadéquate et superficielle de la procédure de décollage, qui s'est déroulée dans le cockpit et a été enregistrée par l'enregistreur phonique (CVR). Ces enregistrements ont clairement montré que le commandant en particulier avait beaucoup de difficultés à mémoriser les mesures d’altitude en pieds et à les convertir en mètres.
Médias
modifierL'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télévisée Air Crash nommé « Sans commune mesure » (saison 26 - épisode 10).
Voir aussi
modifier- Vol Air Canada 143 – un autre incident aérien causé par la confusion entre le système métrique et impérial.
- Vol Korean Air Cargo 8509 – un autre avion de Korean Air Cargo qui s'est écrasé peu après son décollage de l'aéroport de Londres-Stansted, huit mois après le crash de Shanghai.
Références
modifier- ↑ (zh) « 一架飞机今天下午在上海附近坠落 » [« Un avion s'est écrasé près de Shanghai cet après-midi. »], Sina.com, 15 avril 1999} (lire en ligne)
- ↑ (en) « Aircraft Accidents and Lessons Unlearned XLIV: Korean Air Cargo 6316 », sur www.aviationlessonsunlearned.com, (consulté le ).
- ↑ (en) « Crash of a McDonnell Douglas MD-11F in Shanghai: 8 killed », sur www.baaa-acro.com (consulté le ).
- ↑ (zh) « 用科学捍卫尊严──中国民航调查"4·15"韩航坠机事故原因纪实 第二节 寻找证据 », Xu Haiping, Huang Shiqing, Wang Zhide (consulté le )
- ↑ (zh) « 上海机场大韩航空事故原因为驾驶员失误 » [« La cause de l'accident de la Korean Air Cargo à l'aéroport de Shanghai était due à une erreur de pilotage »], The Chosun Ilbo, (lire en ligne, consulté le )
- ↑ (en) « ANNEX 5 to the Convention on International Civil Aviation », sur web.archive.org, (consulté le ).
- ↑ (en) « Metric Altitude Reference », sur skybrary.aero (consulté le ).