Vol Mandala Airlines 091

	Vol Mandala Airlines 091
	; PK-RIM, le Boeing 737 impliqué dans l'accident, ici à l'aéroport international Soekarno-Hatta en décembre 2004.
Caractéristiques de l'accident
Date	5 septembre 2005
Type	Perte de contrôle au décollage
Causes	Mauvaise configuration pour le décollage (volets et becs non sortis), erreur de pilotage, système d'alerte de mauvaise configuration au décollage inopérant
Phase	Décollage
Site	Medan, Indonésie
Coordonnées	3° 32′ 47″ nord, 98° 39′ 32″ est
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareil	Boeing 737-230 Adv
Compagnie	Mandala Airlines
No d'identification	PK-RIM
Lieu d'origine	Aéroport de Medan-Polonia, en Indonésie
Lieu de destination	Aéroport international Soekarno-Hatta, à Jakarta, en Indonésie
Passagers	112
Équipage	5
Bilan
Morts	149 (dont 49 au sol)
Blessés	43 (dont 26 au sol)
Survivants	17
Géolocalisation sur la carte : Indonésie
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Le 5 septembre 2005, le vol Mandala Airlines 091, un vol intérieur régulier assuré par un Boeing 737-200 Adv, décroche et s'écrase à 9 h 40, heures locales (2 h 40 UTC), dans une zone résidentielle densément peuplée de la ville de Medan, sur l'île de Sumatra, dans l'ouest de l'Indonésie, quelques secondes après avoir décollé de l'aéroport de Medan-Polonia. Sur les 117 passagers et membres d’équipage à bord, seuls 17 ont survécu, tandis que 49 personnes au sol ont été tués et 26 autres ont été blessées.

Avec un bilan de 149 morts, il s'agit, à l'époque, du deuxième accident aérien le plus meurtrier survenue en Indonésie, derrière celui du vol Garuda Indonesia 152 en 1997, ainsi que de la pire catastrophe aérienne impliquant un Boeing 737-200.

Le Comité national pour la sécurité dans les transports (NTSC) a conclu que l'accident a été causé par des actions inadéquates de l'équipage, qui n'ont pas configuré l'avion correctement pour le décollage. Les dispositifs hypersustentateurs (volets et becs), qui étaient rentrés au moment du décollage, ont empêché l'avion de prendre de l'altitude, en raison d'une portance insuffisante. De plus, l'alarme de configuration au décollage n'a pas été entendu dans le poste de pilotage, et les enquêteurs ont déclaré qu'il était possible que les pilotes n'aient reçu aucune alarme concernant la configuration incorrecte de l'avion, et n'aient donc pas été conscients de leurs erreurs.

Contexte

Avion

L'appareil impliqué était un Boeing 737-230 Adv, immatriculé PK-RIM (numéro de série 22136/783). Il était âgé de 24 ans et possédait un certificat de navigabilité valable jusqu'en novembre 2005. Il totalisait 51 599 heures de vol, effectuées en 51 335 cycles (décollage/atterrissage), au moment de l'accident et était équipé de deux turboréacteurs de type Pratt & Whitney JT8D-15.

Construit en 1981, il a été initialement livré à Lufthansa, et était initialement immatriculé D-ABHK. Par la suite, il a été acquis par la compagnie aérienne indonésienne Mandala Airlines en octobre 1994.

Passagers et équipage

L'avion transportait 112 passagers et 5 membres d'équipage, dont 2 pilotes et 3 membres d'équipage en cabine. Au total, il y avait 114 adultes et 3 enfants à bord. La majorité des passagers étaient de nationalité indonésienne, mais il y avait aussi plusieurs étrangers présents à bord. L'ambassade de Chine à Jakarta a confirmé qu'il y avait deux citoyens chinois originaires du Fujian à bord du vol 091. Les autorités ont également confirmé la présence d'un enfant japonais de 3 ans à bord du vol 091, qui a été tué dans l'accident^[1], tandis qu'une fillette de 17 mois et sa mère faisaient partie des survivants.

Parmi les passagers se trouvaient le gouverneur en fonction de la province de Sumatra du Nord, Rizal Nurdin (en), et son prédécesseur immédiat, Raja Inal Siregar (en). Nurdin voyageait avec sa fille pour assister à une réunion nationale des gouverneurs indonésiens avec le président indonésien de l'époque, Susilo Bambang Yudhoyono. Un membre du Conseil représentatif des régions de l'Indonésie (DPD), Abdul Halim Harahap, était également présent à bord.

Nationalité	Total
Indonésie	113
Chine	2
Japon	1
Malaisie	1
Total	117

Le commandant de bord, Askar Timur (34 ans), totalisait 7 552 heures de vol, dont 7 302 heures aux commandes d'un 737 ; tandis que le copilote, Daufir Efendi (31 ans), comptait 2 353 heures de vol à son actif, dont seulement 685 heures sur 737. Les membres d'équipage en cabine étaient Dewi Setiasih (24 ans), Novi Maulana Sofa (22 ans) et Agnès Retnaning Lestari (31 ans).

Accident

Le vol 091 a effectué son repoussage à 9 h 52, et l'autorisation de démarrage des moteurs a été donnée immédiatement après. Il a ensuite effectuer son roulage sur la piste 23 de l'aéroport de Medan-Polonia, et a été autorisé à décoller à 10 h 03, puis de grimper à une altitude de 1 500 pieds (460 m). Le vol 091 était alors le deuxième vol de la journée pour cet avion, qui avait déjà effectuer le trajet de Jakarta à Medan avec le même équipage.

Les pilotes ont alors augmenté la poussée des moteurs et l'avion a commencé à rouler sur la piste. Pendant le décollage, les passagers ont constaté que l'avion mettait plus de temps que d'habitude à s'élever de la piste, même si l'avion était déjà en position à cabrer.

Le 737 a alors décollé brièvement, puis a viré successivement à gauche et à droite avant d'entrer en décrochage, puis la queue a violemment heurté la piste (tailstrike), en laissant des marques sur la piste 23. Il a ensuite redécollé brièvement, avant de retomber à nouveau sur la piste.

L'appareil a ensuite heurté plusieurs feux d'approche situés en bout de piste, avant de traverser une zone herbeuse et une petite rivière, et de finalement s'écraser sur la route très fréquentée de Djamin Ginting, semant la panique parmi les piétons et les automobilistes sur la route. L'aile gauche a ensuite heurté un bâtiment, et l'appareil a alors explosé et s'est divisé en trois tronçons. Les survivants présents dans la partie arrière du fuselage ont déclaré que la partie avant a été entièrement détruite lors de l'explosion de l'avion.

Il a continué à glisser le long de la route, en percutant de nombreux véhicules et détruisant plusieurs magasins et maisons sur son passage. Le fuselage arrière s'est alors immobilisé au milieu de la route^[2]. Lorsque les 41 000 kg de carburant présents dans les réservoirs du 737 se sont enflammés, cela a provoqué un incendie de grande ampleur dans la zone du crash. Plusieurs maisons et magasins à proximité ont alors pris feu, piégeant les résidents et les clients qui s'y trouvaient.

La situation sur place était chaotique et les cris des résidents qui cherchaient leurs proches dans le voisinage résonnait, tandis que des dizaines de personnes couraient, avec leurs vêtements en feux^[3]. Dans la tour de contrôle, les contrôleurs aériens ont immédiatement fermé l'aéroport et prévenu les pompiers de l'accident. Cependant, une fois arrivés au bout de la piste 23, ils ont constaté que le lieu de l'accident se situait hors du périmètre de l'aéroport et qu'il était inaccessible.

Les habitants ont immédiatement prêté main-forte aux opérations de recherche et de sauvetage. Les pompiers et les ambulances de Medan ont été rapidement dépêchés sur les lieux. Les secours n'étant pas encore arrivés sur place, de nombreuses victimes avaient déjà été évacuées via des véhicules appartenant aux résidents et des minibus. Les secouristes ont rapidement été débordés par le nombre de victimes et de badauds présents sur les lieux du crash. Le manque de coordination entre les équipes de secours a considérablement entravé l'évacuation. La situation chaotique et la foule dense sur le site de l'accident ont également rendu l'évacuation difficile.

Les survivants se sont échappé de l'épave en flammes par une large ouverture située à l'avant de la partie arrière du fuselage. Alors que l'incendie s'intensifiait, les riverains remarquèrent que l'un des pilotes était encore en vie. Ils tentèrent alors de l'extraire de son siège, mais, ne connaissant pas le harnais, ils n'y parvinrent pas. Une explosion soudaine frappa le cockpit, obligeant les sauveteurs à fuir.

Pour faciliter l'évacuation, les habitants ont dû aligner les corps qu'ils avaient découverts. Des militaires indonésiens ont été déployés pour participer aux opérations de recherche et de sauvetage. La pluie a commencé à tomber vers midi, éteignant ainsi les flammes dans la zone du crash. Selon des habitants qui avaient tenté de sauver le pilote, son siège était entièrement calciné et son corps restait introuvable. À ce moment-là, plus de 50 cadavres avaient été retrouvés. Ils ont été transportés dans différents hôpitaux de Medan, principalement à l'hôpital H. Adam Malik. Les autorités ont également utilisé le hall de l'aéroport pour entreposer les victimes en attendant leur identification.

Victimes

Dans la nuit du 5 septembre, le ministre indonésien des Transports, Hatta Rajasa (en), a annoncé le bilan de cette catastrophe. Au total, 149 personnes ont péri, dont 49 civils au sol. Dix-sept passagers survécurent à l'accident, tandis que 100 personnes à bord (y compris les cinq membres d'équipage) ont été tués. Deux survivants, une mère et son enfant de 17 mois, sortirent indemnes de l'épave. La plupart des survivants étaient assis à l'arrière de l'appareil.

Un des passagers a raconté à la chaîne d'information indonésienne MetroTV, depuis l'hôpital, que lui et cinq autres personnes, assis à l'arrière de l'avion, dans la rangée 20, avaient tous survécu. Il a notamment expliqué « Il y a eu une explosion à l'avant, puis il y a eu du feu, et l'avion s'est écrasé ». Il a également raconté le fait qu'il est sorti de l'épave en flammes en sautant à travers le fuselage déchiré et en fuyant à pied, tandis que quatre fortes explosions retentissaient derrière lui^[4]. Les autorités ont également signalé qu'au moins 16 maisons et 32 véhicules ont été partiellement ou totalement détruits lors du crash.

Deux hauts responsables gouvernementaux présents à bord, le gouverneur de la province de Sumatra du Nord, Rizal Nurdin (en), et son prédécesseur, Raja Inal Siregar (en), ainsi que le sénateur Abdul Halim Harahap, membre du Conseil représentatif des régions indonésien, sont également au nombre des victimes.

Enquête

L'enquête a été menée par le Comité national pour la sécurité dans les transports indonésien (NTSC), avec l'aide du Conseil national de la sécurité des transports américain (NTSB) et de plusieurs représentants de Boeing, le constructeur de l'avion. Le NTSC a également demandé l'assistance du Bureau australien de la sécurité des transports (ATSB) et du Comité thaïlandais d'enquête sur les accidents aériens (en) pour la lecture des deux enregistreurs de vol (CVR et FDR).

Les deux enregistreurs de vol ont été récupérés immédiatement après l'accident et envoyés aux États-Unis pour une lecture de leurs données par le NTSB. Bien que les deux enregistreurs aient été retrouvés en bon état, le NTSC a constaté un dysfonctionnement du microphone dans le poste de pilotage. De ce fait, les enquêteurs n'ont pas pu déterminer la situation réelle à l'intérieur du cockpit, en raison de la mauvaise qualité de l'enregistrement des conversations du poste de pilotage.

Selon les enquêteurs, comme le vol 091 a eu des difficultés à décoller, les enquêteurs ont décidé d'enquêter sur trois causes principales possibles : le poids et l'équilibre de l'avion, l'état des moteurs et la configuration des volets et des becs.

Les calculs effectués ultérieurement par les enquêteurs ont conclu que le centre de gravité ne s'était pas déplacé et que l'appareil était stable au moment du décollage. Bien que la masse de l'appareil au décollage, qui était alors de 51 997 kg, était inférieure de 3 kg à celle au poids maximal autorisé pour le décollage d'un 737-230 Adv, qui est de 52 000 kg, elle était inférieure de 393 kg à celle requise pour ce type d'accident. Par conséquent, la masse de l'avion n'a pas été un facteur dans cet accident.

Les données obtenues par du NTSC ont confirmé que cet avion avait déjà connu une panne moteur au décollage. Le 29 janvier 2003, alors qu'il roulait pour décoller de l'aéroport international Ahmad-Yani de Semarang, le moteur gauche a pris feu. La tour de contrôle a tenté d'informer l'équipage de la situation, mais les pilotes, occupés, n'ont pas réagi. Une fois l'avion en vol, le contrôle aérien a répété l'information et les pilotes ont répondu, expliquant que le moteur n°1 était en panne. Ils ont indiqué qu'ils allaient effectuer un virage à droite vers l'aéroport. L'avion a finalement atterri sans encombre. Après inspection, il a été constaté que de la laine, d'origine animale, était présente à l'intérieur du moteur n°1.

L'inspection de l'épave n'a révélé aucune panne moteur à bord du vol 091. Les deux moteurs tournaient à plein régime lors de l'impact et aucun signe de surchauffe n'a été observé. Cela indique qu'ils fonctionnaient normalement. L'accident n'a donc pas été causé par une panne moteur lors du décollage.

Configuration de l'avion

Lors de l'enquête sur le terrain, le NTSC a réussi à récupérer six des huit vérins à vis, qui contrôlent le déploiement des volets, qui étaient tous en position rentrée. Il a également découvert un morceau d'un des becs de bord d'attaque. Ce morceau a révélé que ces derniers étaient également en position rentrée. Ils ont conclu que les volets et les becs du vol 091 n'avaient pas été réglés pour le décollage^[5].

Les enquêteurs ont avancé trois raisons possibles pour la position rentrée des volets : une asymétrie au niveau des volets, une défaillance du système d'actionnement des volets ou une erreur de l'équipage. Les constatations effectuées sur place ont permis de conclure que les vis des six vérins récupérés sur le site du crash étaient toutes exactement dans la même position. Toutes les vis, provenant des vérins actionnant les volets gauche et droit, étaient en position « zéro » (entièrement rentrées). Par conséquent, l'asymétrie des volets a été rapidement exclue comme cause de la rentrée des volets et des becs.

L'enquête s'est ensuite orientée vers une défaillance du système des volets. L'examen de l'épave n'a pas permis d'identifier de défauts pouvant affecter l'actionneur et le système d'indication de la position des volets. Seuls quelques défauts isolés, susceptibles d'affecter simultanément les deux systèmes, ont été identifiés. Les dossiers de maintenance des six derniers mois n'ont également révélé aucune anomalie sur chacun de ses deux systèmes. Les enquêteurs ont donc conclu qu'une défaillance du système d'actionnement des volets était également peu probable.

L'erreur de l'équipage est devenue le principal suspect de l'enquête. Si les volets et les becs n'avaient pas été déployés, le système d'avertissement de décollage (en) (TOWS) aurait dû alerter l'équipage de cette mauvaise configuration. En raison de la mauvaise qualité de l'enregistrement du CVR, les enquêteurs n'ont pas pu déterminer si l'alarme avait retenti pendant le vol. Les dossiers de maintenance de l'avion ont montré que le TOWS a été vérifié et entretenu conformément à la procédure en vigueur et qu'aucune plainte n'avait été déposée concernant son bon fonctionnement. Cependant, il est possible que l'alarme ne se soit pas déclenchée, empêchant ainsi l'équipage de remarquer son erreur.

Malgré l'avertissement sonore, les pilotes auraient dû remarquer que les volets et les becs n'étaient pas sortis. La liste de vérification pour le décollage fournissait des indices aux pilotes pour savoir si les dispositifs hypersustentateurs étaient correctement réglés ou non. S'ils étaient rentrés lors du décollage, ils n'auraient pas vu le voyant vert allumé dans le cockpit, et l'indicateur des volets aurait indiqué qu'ils étaient en position rentrée. De plus, comme le vol 091 avait été invité à attendre 3 min avant le décollage, l'équipage a eu suffisamment de temps pour effectuer cette liste de vérification.

Conclusion

Le rapport final officiel sur l'accident du vol 091 a été publié par le NTSC le 1^er janvier 2009. Selon ce rapport, les causes probables du crash sont les suivantes :

Le 737 a décollé avec une configuration inappropriée, à savoir avec les volets et les becs rentrés, ce qui a empêché l'avion de prendre de l'altitude, en raison d'une portance insuffisante^[6].
L'exécution incorrecte de la liste de vérification a conduit à l'impossibilité des pilotes à identifier le fait que les volets étaient en position rétractée.
Le TOWS de l'avion n'a pas été entendu sur l'enregistrement audio du CVR. Il est possible que l'alarme de configuration au décollage n'ai jamais retenti.

Le rapport critique également le manque de coordination entre les équipes de sauvetage, qui a pu entraîner la mort de plusieurs survivants de l'accident, les secours n'étant pas arrivés suffisamment à temps. Par exemple, lors du crash du vol 091, les pompiers de l'aéroport ont décidé de dépêcher un nombre limité d'unités de lutte anti-incendie sur le lieu du crash, considérant que l'accident s'était produit hors de la zone aéroportuaire. Les autres unités de secours ont reçu l'ordre de rester sur place, malgré la fermeture de l'aéroport. Ce manque supplémentaire d'infrastructures a semé la confusion parmi les sauveteurs pour localiser le lieu du crash, entravant ainsi les opérations de recherche et de sauvetage.

Le NTSC a émis plusieurs recommandations à l'intention de Mandala Airlines et de la Direction générale de l'aviation civile indonésienne (en) (DGCA). L'une d'elles demandait à la DGCA d'obliger les aéroports indonésiens à effectuer un exercice en temps réel de leur plan d'urgence aéroportuaire au moins une fois par an.

Références

(en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « Mandala Airlines Flight 091 » (voir la liste des auteurs).

↑ (en) « Medan plane crash toll reaches 149 », sur www.smh.com.au, 5 septembre 2005 (consulté le 5 septembre 2026).
↑ (en) « Indonesian Airliner Crashes into City Killing 147 », sur news.google.com, 5 septembre 2005 (consulté le 5 septembre 2026).
↑ (en) « At least 147 dead in Indonesian plane crash », sur www.theguardian.com, 5 septembre 2005 (consulté le 5 septembre 2026).
↑ (en) « At least 149 die when jet crashes into city moments after take-off », sur web.archive.org, 6 septembre 2005 (consulté le 5 septembre 2026).
↑ (en) « Crash of a Boeing 737-230 in Medan: 149 killed », sur www.baaa-acro.com (consulté le 5 septembre 2026).
↑ (en) « How Mandala Airlines Flight 91 Became The Boeing 737-200's Deadliest Accident », sur simpleflying.com, 5 septembre 2022 (consulté le 5 septembre 2026).