Vol Pakistan International Airlines 661

Le 7 décembre 2016, le vol Pakistan International Airlines 661, un vol intérieur régulier assuré par un ATR 42 et effectuant la liaison entre Chitral, dans le nord du pays, et la capitale du pays, Islamabad, s'est écrasé dans une zone montagneuse près de Havelian, dans la province de Khyber Pakhtunkhwa, au Pakistan. Sur les 42 passagers et 5 membres d'équipage présents à bord, on ne compte aucun survivant.

Vol Pakistan International Airlines 661
AP-BHO, l'ATR 42 impliqué dans l'accident, ici à l'aéroport international de Quetta en janvier 2011.
Caractéristiques de l'accident
Date	7 décembre 2016
Type	Perte de contrôle en vol
Causes	Panne moteur en vol, erreur de maintenance
Phase	Croisière
Site	Près de Havelian, au Pakistan
Coordonnées	34° 00,355′ nord, 73° 10,676′ est
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareil	ATR 42-500
Compagnie	Pakistan International Airlines
No  d'identification	AP-BHO
Lieu d'origine	Aéroport de Chitral (en), Pakistan
Lieu de destination	Aéroport international Benazir Bhutto, Islamabad, Pakistan
Passagers	42
Équipage	5
Bilan
Morts	47 (tous)
Survivants	0
Géolocalisation sur la carte : Pakistan

Quatre ans après cet accident, le Bureau d’enquête sur les accidents aériens pakistanais (en) (AAIB) a publié les conclusions de son enquête. Dans son rapport final sur le crash, qui est décrit comme étant le premier du genre impliquant des appareils ATR, le moteur gauche est tombé en panne en plein vol et le système de sécurité de l'avion a empêché les pilotes de résoudre le problème, ce qui a entraîné l'apparition soudaine d'une forte traînée sur le côté gauche. La nature inhabituelle de cette situation d'urgence a finalement conduit l'équipage à perdre le contrôle de l'appareil. L'enquête a en outre révélé que des pratiques de maintenance inadéquates au sein de PIA étaient à l'origine de ces défaillances et que le problème a pu se produire en raison d'un manque de surveillance de la part de la compagnie aérienne et de l'autorité de régulation de l'aviation civile du pays.

La nature complexe de cet accident a conduit à la publication de plusieurs recommandations, dont deux étaient suffisamment urgentes pour que les parties mentionnées soient invitées à s'y conformer immédiatement. Après la découverte de graves lacunes concernant les méthodes de surveillance de l'Autorité de l'aviation civile pakistanaise (en) (PCAA), l'AAIB a ordonné aux autorités d'imposer une surveillance plus stricte concernant la navigabilité et l'exploitation des avions de ligne dans le pays. Il a également demandé la réorganisation du système de formation en gestion des ressources de l'équipage (CRM) des compagnies aérienne pakistanaise. Bien que ce risque soit extrêmement faible, les enquêteurs craignaient également la possibilité d'un autre accident similaire à l'avenir. Le fabricant de l'avion, ATR, a été invité à inclure une procédure spécifique pour permettre aux pilotes la récupération de l'appareil dans ce genre de situation.

Contexte

Avion

L'appareil impliqué dans l'accident est un ATR 42-500, immatriculé AP-BHO (numéro de série 663). Ce bimoteur à turbopropulseurs a été livré neuf à Pakistan International Airlines (PIA) en 2007, et a effectué son premier vol la même année. Il faisait partie des nouveaux appareils opérant en remplacement de la flotte vieillissante de Fokker F27 de PIA. Il a été baptisé « Hasanabdal - The Gurdwara Glory », en référence à la ville sainte de Hasan Abdal.

Lors d'une tentative d'atterrissage à Lahore en 2009, l'avion a été endommagé, mais il a ensuite été réparé et remis en service. Un second incident plus grave est survenu avec cet appareil le 15 septembre 2014, lorsque l'avion s'élevait à 14 000 pieds au-dessus de Skardu, quand le moteur gauche a émis un fort bruit et s'est brusquement arrêté. L'équipage a éteint le moteur et est retourné à Skardu pour un atterrissage sûr. Le moteur a été ensuite remplacé et aucun autre problème n'a été signalé.

Au moment de l'accident, il cumulait plus de 18 700 heures de vol depuis qu'il avait rejoint la flotte de PIA et avait reçu son dernier certificat de navigabilité en octobre 2016.

Passagers et équipage

Il y avait à bord 42 passagers, dont 2 enfants, à bord de l'appareil. Parmi eux figuraient 39 citoyens pakistanais, ainsi qu'un Autrichien, un Chinois et un Sud-Coréen. La grande majorité des passagers étaient originaires du Pakistan, dont 20 d'entre eux résidaient à Chitral.

On comptait également à bord Junaid Jamshed (en), un célèbre chanteur pakistanais devenu prêcheur musulman, qui voyageait avec une de ses trois épouses, Nahya Junaid. Le prince héritier Farhad Azis, membre de la famille royale traditionnelle de Chitral, voyageait avec sa femme et sa fille. Le commissaire adjoint du district de Chitral, Osama Ahmed Warraich, deux agents de la sécurité aérienne et un technicien de maintenance aéronautique figuraient également parmi les passagers.

Personnes à bord
Nationalité	Personnes à bord
Pakistan	44
Autriche	1
Chine	1
Corée du Sud	1
Total à bord	47

Il y avait cinq membres d'équipage à bord : le commandant de bord Saleh Janjua (43 ans) et le copilote Aly Akram (40 ans), ainsi qu'un copilote en formation, Ahmed Mansoor Janjua (26 ans) (aucun lien avec le commandant de bord), et deux membres du personnel navigant commercial (PNC), Sadaf Farooq et Asma Adil.

Le commandant Janjua était un pilote expérimenté au sein de la compagnie aérienne, ayant cumulé plus de 12 000 heures de vol au cours de sa carrière. Il était également instructeur de vol qualifié sur ATR 42. Le copilote Akram était également un pilote expérimenté, avec plus de 3 600 heures de vol sur ATR 42, tandis que le copilote stagiaire Ahmed Janjua avait rejoint PIA en 2014, et cumulé plus de 1 400 heures de vol sur ATR 42.

Déroulement des faits

Le vol 661 a décollé de la piste 20 de l'aéroport de Chitral (en) à 15 h 30 heure locale, et devait atterrir à l'aéroport international Benazir Bhutto, l'aéroport principal d'Islamabad, vers 16 h 40. Lors du décollage, le copilote stagiaire Ahmed Janjua était le pilote en fonction et le commandant Saleh Janjua était à la fois copilote et pilote instructeur. Le copilote stagiaire voulait alors se familiariser avec l'itinéraire, tandis qu'un autre membre de l'équipage, le copilote Akram, était assis sur le strapontin, à l'arrière du cockpit, pour l'observer également. La météo présente dans la région était bonne et aucune activité significative n'a été enregistrée sur le radar. En vol de croisière au niveau de vol FL135 (13 500 pieds, 4 114 m), la vitesse de l'appareil était stabilisée à 186 nœuds (344 km/h). Une fois tout en ordre, le commandant Janjua a décidé de faire une annonce aux passagers.

Alors qu'il faisait cette annonce, il fut interrompu par le copilote stagiaire qui l'informa qu'une alerte de panne mécanique sur le contrôle électrique de l'hélice gauche (PEC-1) était soudainement apparue. Après plusieurs tentative infructueuses pour résoudre le problème, conformément à la politique de la compagnie aérienne, le commandant Janjua a pris les commandes au copilote stagiaire, tandis que le copilote Akram a échangé son siège avec ce dernier, devenant ainsi copilote pour le reste du vol.

Peu de temps après, les pilotes ont commencé à remarquer un bruit inhabituel provenant des moteurs. Le couple du moteur gauche a rapidement chuté de 75 % à 0 %, tandis que la vitesse de l'hélice gauche a rapidement accéléré jusqu'à 102 %. La vitesse de l'avion a immédiatement chuté à 154 nœuds (285 km/h) et il a commencé à dériver vers la gauche. Le commandant Janjua a annoncé qu'ils avaient perdu le moteur gauche et a tenté de mettre l'hélice en drapeau. Le débit de carburant vers le moteur a été coupé et le moteur a été arrêté. L'équipage a réussi à ralentir la perte de vitesse. La vitesse de l'hélice gauche a ensuite diminué, se maintenant à environ 25 %.

À 16 h 11, les pilotes ont le temps d'envoyer un mayday et de demander la permission de descendre au contrôle aérien. Pendant ce temps, la vitesse de l'hélice gauche était encore relativement faible, inférieure à 25 %. La vitesse a ensuite progressivement augmenté jusqu'à 50 % en 26 secondes, avant de grimper soudainement à 120-125 % en seulement 8 secondes. L'équipage n'a d'abord pas remarqué l'anomalie, mais lorsque l'hélice a soudainement accéléré, l'équipage a été surpris, car le bruit s'est rapidement intensifié. Il a continué à augmenter, et une forte traînée est apparue sur le côté gauche de l'avion.

La forte traînée a entraîné la déconnexion du pilote automatique et l'avion a commencé à s'incliner progressivement vers la gauche. L'avion a ensuite été piloté manuellement par les pilotes. En raison de la traînée massive vers la gauche, le commandant a dû appliquer une force excessive sur la gouverne de direction et les ailerons pour empêcher l'avion de rouler vers la gauche. Cela n'a cependant pas suffi, car l'avion a continué de virer sur son aile gauche. De plus, la vitesse de l'air diminuait constamment, se rapprochant de la vitesse de décrochage de l'avion.

L'équipage ne comprenait pas la raison du comportement inhabituel de l'avion. Dans son effort pour stabiliser l'avion, le commandant ajouta plus de poussée au moteur droit à plusieurs reprises, mais ses actions ont en quelque sorte aggravé la situation.

Schéma illustrant le profil de vol de l'ATR 42, durant l'accident du vol 661.

Le dysfonctionnement du moteur gauche a soudainement disparu, et la vitesse de l'hélice gauche est passée de plus de 120 % à environ 25 % en quelques secondes. En un instant, la force de traînée massive sur le côté gauche de l'avion a disparu. Alors que le commandant Janjua effectuait des mouvements excessifs vers la droite sur le manche, l'avion a immédiatement basculé vers la droite, prenant l'équipage totalement par surprise. L'avion s'est brutalement retourné, a fait un tonneau complet, puis a plongé en piqué sur 5 100 pieds (1 554 m) pendant 24 secondes. Pris de panique, l'équipage a essayé à plusieurs reprises d'empêcher l'avion de rouler en déviant l'aileron vers la gauche. Ils ont finalement réussi à reprendre le contrôle et à mettre les ailes à plat.

Le copilote Akram a alors demandé s'il y avait un problème avec la puissance. Les autres membres de l'équipage étaient toujours confus quant à la cause exacte de l'attitude de l'avion. Pendant ce temps, la vitesse de l'hélice gauche s'était stabilisée à moins de 5 %. Malgré cela, une traînée massive s'est générée à nouveau du côté gauche, car le pas des pales présentait un incidence dangereusement faible. Le levier de puissance a été déplacé vers l'avant, mais la vitesse a continué à diminuer.

Les performances de l'avion s'étaient alors fortement dégradées. Il était impossible pour l'équipage de rejoindre Islamabad sans engager une descente progressive, même s'il survolait une zone montagneuse. L'équipage a fait descendre l'avion à contrecœur pour préserver la vitesse restante, qui ne cessait de diminuer. À mesure qu'ils se rapprochaient du sol, l'équipage a essayé de réduire le taux de descente, mais cela a eu pour résultat d'augmenter la diminution de la vitesse.

Le copilote stagiaire, craignant un autre plongeon, a conseillé à plusieurs reprises à l'équipage de ne pas mettre l'avion en virage. Il a demandé au commandant de bord de maintenir une altitude de 5 200 pieds (1 585 m). Le commandant Janjua a tenté d'obtempérer, mais a dû réduire le taux de descente, ce qui a entraîné une diminution de la vitesse et le déclenchement du vibreur de manche. L'équipage a alors alerté le contrôle aérien à Islamabad et a lancé plusieurs appels de détresse, demandant alors un atterrissage prioritaire.

Voyant la montagne approcher, le commandant a désespérément essayé de faire tourner l'avion vers la droite. Il y est parvenu et l'appareil a progressivement tourné, mais la vitesse a continué à diminuer, déclenchant plusieurs alarmes de décrochage à l'intérieur du cockpit. Immédiatement après, l'avion a commencé à virer de nouveau vers la gauche ; sa vitesse était alors de 156 nœuds (289 km/h) et son altitude était de 5 280 pieds (1 609 m), à seulement quelques centaines de pieds du sol.

Prise de vue aérienne du site de l'accident, montrant la répartition des principaux composants de l'épave.

Le commandant Janjua a essayé de toutes ses forces d'empêcher l'avion de tourner à gauche, car la forte traînée sur le côté gauche a forcé l'équipage à faire des entrées à droite prononcées sur les commandes. L'ATR 42 a continué à perdre de l'altitude et s'est rapproché du terrain montagneux. Le commandant a fait de son mieux pour mettre les ailes à plat et éviter les montagnes, en faisant des entrées excessives pour un virage à droite et en modulant la poussée sur le moteur droit, mais il ne s'est pas rendu compte qu'à ce moment-là, il n'était plus possible pour l'avion de survoler les montagnes. Le système d'avertissement et d'alarme d'impact (TAWS) a averti l'équipage de la collision imminente avec le relief, tandis que l'équipage essayait désespérément de sauver l'avion en maintenant l'altitude.

L'appareil a finalement atteint une vitesse dangereusement basse et l'alarme de décrochage a de nouveau retenti dans le cockpit. À 850 pieds (259 m) au-dessus du sol, l'aile gauche a brusquement décroché et l'avion a basculé de 90° vers la gauche, en piquant du nez vers la montagne. Il a finalement percuté le sol vers 16 h 15, à une vitesse de 138 nœuds (256 km/h) et s'est désintégré sous la violence de l'impact, laissant les débris en flamme de l'avion éparpillés sur une zone d'environ 2 km de large, sur le flanc d'une colline située à environ 90 km de l'aéroport d'Islamabad.

Opération de sauvetage

Photo d'une des victimes à Islamabad, prise en charge par la fondation Edhi.

Selon un témoin oculaire, Mohammad Haroon, l'avion volait à très basse altitude et émettait un sifflement aigu, effectuant des mouvements erratiques de haut en bas avant de s'écraser sur le flanc de la colline. Des multiples annonces ont été diffusées par les mosquées locales pour mobiliser les villageois, qui se sont précipités sur les lieux pour rechercher des survivants, mais n'ont pu s'approcher en raison de la chaleur intense de l'incendie.

Des militaires pakistanais et des hélicoptères ont également été dépêchés sur place pour participer aux opérations de recherche et de sauvetage. Les ambulances ne pouvant accéder au lieu de l'accident, en raison de l'absence de route, les secouristes ont dû transporter les corps jusqu'à un point de rassemblement situé en contrebas. Les dépouilles ont ensuite été transportées par avion vers les laboratoires médico-légaux d'Islamabad et de Rawalpindi pour des tests ADN, afin de faciliter l'identification des corps.

Le soir du 8 décembre, l'opération de sauvetage a été terminée par les autorités, les sauveteurs ayant réussi à récupérer les 47 victimes sur le lieu de l'accident.

Enquête

L'enquête a été menée par le Bureau d’enquête sur les accidents aériens pakistanais (en) (AAIB), avec l'assistance du Bureau d'enquêtes et d'analyses pour la sécurité de l'aviation civile (BEA) français et ATR. Le Conseil national de la sécurité des transports (NTSB) américain a également joué un rôle actif dans l'enquête, car les hélices étaient fabriquées par la société américaine Woodward Propellers (en). Par la suite, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a également été impliqué dans l'enquête, car les moteurs étaient fabriqués par Pratt & Whitney Canada.

Photo montrant la turbine du moteur gauche, avec les différents endroits indiquant des signes de fissures au niveau des pales.

Les enquêteurs ont récupéré les deux enregistreurs de vol (CVR et FDR) parmi les débris de l'avion peu après le crash, et les ont envoyés en France pour être analysés. Un premier rapport de l'Autorité de l'aviation civile pakistanaise (en) (PCAA) a établi que le moteur gauche, de type Pratt & Whitney Canada PW127E, de cet appareil a subi une panne à une altitude de 13 375 pieds (4 077 m). Le pilote a signalé la panne moteur à 16 h 12, suivie d'une descente rapide et incontrôlée et de la disparition de l'appareil des écrans radar au sol quelques minutes plus tard. Cependant, les communications radio avec le radar ont été maintenues, même après la disparition du vol 661.

Les premiers rapports ont spéculé sur l'explosion du moteur défaillant, qui aurait endommagé la cellule de l'appareil et provoqué le crash, mais ces hypothèses n'ont pas été confirmées. Le directeur de l'aéroport de Chitral (en) a déclaré qu'aucun défaut n'a été constaté à bord, l'avion ayant été entièrement inspecté par le personnel au sol avant le décollage. Le président de PIA a également affirmé que l'appareil était « techniquement en bon état », tandis que le porte-parole de PIA, Danyal Gilani, a accusé les médias de « porter des accusations sans fondement ». L'analyse des données du FDR s'est poursuivie jusqu'en janvier 2017, sans que l'on sache pourquoi l'avion n'a pas pu atterrir en toute sécurité avec un moteur en état de marche. Un rapport préliminaire d'une page du Bureau d'enquête sur la sécurité a conclu à une « négligence » de la part de PIA et à un « manque de surveillance » de la part de la PCAA.

Rapport final

Vue en coupe du régulateur de survitesse (OSG), récupéré dans l'épave du vol 661.

Photo montrant la localisation probable de la rupture de la goupille, à l'intérieur du régulateur de survitesse.

L'AAIB a publié les résultats de son enquête le 18 novembre 2020. Dans le rapport final, il est indiqué que l’accident du vol 661 a été causé par la fracture d’une pale de turbine au niveau du turbopropulseur n°1 (moteur gauche), suite à un entretien inadéquat, ce qui a conduit à la panne moteur initiale.

Puis, la rupture d'une goupille au niveau du régulateur de survitesse (OSG) a permis à l'hélice gauche d'atteindre des vitesses de rotation supérieures à 120 %. Les brusques variations de vitesses de l'hélice ont entraîné des changements rapides des caractéristiques aérodynamiques de l'avion. L'hélice a fini par adopter une configuration produisant une énorme traînée sur le côté gauche de l'avion, conduisant à la perte de contrôle et au crash de l'appareil. Le rapport indique : « Il était extrêmement difficile pour les pilotes de comprendre la situation et, par conséquent, de contrôler l'appareil ». Il a également été noté que la gestion des ressources de l'équipage (CRM) était inefficace, mais qu'elle n'a pas contribué à l'accident.

Les enquêteurs de l'AAIB ont formulés plusieurs recommandations à l'intention des différentes parties concernées. La première, émise en janvier 2019, demandait à PIA d'inspecter l'ensemble de sa flotte d'ATR 42, afin d'identifier et de remplacer les pales présentant les critères requis. La seconde, émise en août 2019 à la demande du NTSB et de Collins Aerospace, stipulait que PIA devait inspecter tous les régulateurs de survitesse de sa flotte d'ATR et les envoyer aux États-Unis après inspection, suite à la découverte d'un assemblage incorrect.

La deuxième partie des recommandations a été formulée à l'issue de l'enquête. Il a notamment été demandé à PIA de veiller au strict respect du bulletin de service publié, d'améliorer les points faibles de son centre de maintenance, de réparation et de révision (MRO) et d'identifier les indicateurs de performance critiques de ses opérations liés à la navigabilité et à la sécurité des vols. La formation à la gestion des ressources de l'équipage (CRM) au sein de PIA et des autres compagnies aériennes du pays a été remanié ; des améliorations ont également été ordonnées à la PCAA concernant son système de supervision.

Selon le rapport final, le constructeur aéronautique ATR devait envisager d'inclure une procédure spécifique dans le futur programme de formation des pilotes, en cas de caractéristiques aérodynamiques similaires à celles rencontrées par l'équipage du vol 661. La Federal Aviation Administration (FAA) et Collins Aerospace ont également déclaré qu'elles envisageaient une révision du système, ainsi que d'éventuelles améliorations du système de filtration, à l'intérieur du système d'huile, afin d'éviter son colmatage par des résidus indésirables.

Conséquences

Cette catastrophe a été l'élément déclencheur de la création d'un organisme d'enquête sur les accidents aériens indépendant au Pakistan. Suite aux nombreuses plaintes des familles des victimes concernant le retard dans la publication des résultats de l'enquête, le gouvernement pakistanais a présenté un nouveau projet de loi.

Sous le gouvernement d'Imran Khan, la loi de 2019 sur la politique nationale de l'aviation a été promulguée, prévoyant la création d'un organisme indépendant d'enquête sur les accidents aériens, appelé Bureau d’enquête sur les accidents aériens pakistanais (AAIB). Cet organisme serait totalement indépendant des autres institutions gouvernementales et ne serait plus placé sous l'autorité de la PCAA. Au lieu de transmettre les résultats de l'enquête au ministère de la Défense, qui supervisait les activités de la PCAA, l'AAIB les communiquerait directement à la division de l'aviation du Pakistan (en).

Notes et références

• (en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « Pakistan International Airlines Flight 661 » (voir la liste des auteurs).

Articles connexes

• Vol Atlantic Southeast Airlines 2311 (1991) et vol Atlantic Southeast Airlines 529 (1995), deux accidents similaires, impliquant la défaillance d'une hélice en vol
• Chronologie de catastrophes aériennes
• Listes des catastrophes aériennes par nombre de victimes
• Statistiques d'accidents d'avion

Liens externes

• (en) Description de l'accident 0sur Aviation Safety Network.
• (en) Rapport final
• (en) Article sur l'accident