Effet de premier passage

L’effet de premier passage (EPP) ou, plus rarement, « élimination présystémique » (un anglicisme sémantique calqué sur presystemic elimination, l'adjectif systemic signifiant « général », comme dans systemic circulation [circulation générale, et non circulation *systémique]) est le processus de biotransformation d'une substance médicamenteuse (principe actif, substance active) par le tractus digestif, le foie et les poumons; ce processus entraîne la diminution de la quantité de principe actif intact atteignant la circulation sanguine générale et donc le site d’action au niveau des organes. On notera que ce processus est mis à contribution lorsque la substance administrée est un promédicament (prodrug), qui ne sera actif pharmacologiquement qu'une fois biotransformé.

Veines hépatiques

Pharmacocinétique

La pharmacocinétique est l'étude du devenir dans l'organisme d'une substance active contenue dans un médicament. Elle comprend quatre phases, résumées par le sigle ADME : l'absorption, la distribution, la métabolisation (ou, mieux, biotransformation) et, enfin, l'élimination (forme inchangée ou molécule biotransformée) de la substance active.

Chronologiquement, la première phase est l'absorption, qui correspond au passage du principe actif dans la circulation générale. Un des facteurs limitant ce passage est une première biotransformation, et donc avant qu'il n'atteigne son site d'action. On parle alors d'effet de premier passage, qui se décline en trois étapes : le premier passage digestif, le premier passage hépatique et le premier passage pulmonaire. Cet effet de premier passage dépend entre autres de l'alimentation, des interactions médicamenteuses, de l'âge, de la grossesse et du polymorphisme génétique.

Effet de premier passage digestif

Pour un médicament administré par voie orale, la substance active doit être absorbée au niveau du système digestif, estomac ou intestin. Une première biotransformation peut se produire à ce stade.

Effet de premier passage hépatique

L'absorption gastro-intestinale est suivie du transport de la substance active par la veine porte au foie. Le foie est le site principal de biotransformation de l'organisme, du fait des nombreuses enzymes qui s'y trouvent, l'effet de premier passage hépatique est donc souvent le plus important quantitativement.

Effet de premier passage pulmonaire

La fraction inchangée de principe actif qui sort du foie se rend ensuite dans le cœur via la veine cave, puis le sang emprunte l'artère pulmonaire. Durant le passage par les poumons, il peut y avoir également une biotransformation.

Produits

L'importance de chaque effet de premier passage est différente selon les caractéristiques physico-chimiques et biologiques des différents principes actifs. La morphine, l'aspirine et la lidocaïne subissent un effet de premier passage hépatique, tout comme l'imipramine, pour laquelle il est important.

Voies d'administration

L'effet de premier passage est fortement dépendant de la voie d'administration utilisée, puisque celle-ci détermine les sites de biotransformation que le principe actif devra traverser.

Ainsi, grâce à la structure du système vasculaire, l'administration par voie rectale (par suppositoire, par exemple) permet d'éviter en grande partie l'effet de premier passage hépatique : un tiers seulement du sang circulant dans les veines rectales passe par le foie avant d'atteindre la circulation générale. Le premier passage hépatique est totalement évité par l'administration sub-linguale (le médicament est placé sous la langue) : la substance active est absorbée par la muqueuse et passe dans les veines jugulaires, aboutissant rapidement dans la circulation générale via l'aorte, après un premier passage pulmonaire uniquement. Cette caractéristique fait une grande partie de l'intérêt de ces modes d'administration en cas d'urgence relative (un quart d'heure à une demi-heure de délai d'action). La voie par inhalation et la voie transdermique évitent aussi en partie l'effet de premier passage hépatique.

L'administration d'un principe actif par injection intraveineuse permet un passage direct dans la circulation, limitant ainsi les effets de premier passage à la seule métabolisation pulmonaire. Ceci en fait la voie d'administration privilégiée dans les cas d'urgence.