Sclérose en plaques

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire chronique du système nerveux central (cerveau, moelle spinale), dite auto-immune car les cellules immunitaires attaquent par erreur une composante du corps humain : la myéline. Elle est aussi classée parmi les maladies dites neurodégénératives car une lente dégénérescence neuronale progresse, responsable de handicaps à long terme.

Sclérose en plaques

Démyélinisation par sclérose en plaques. Échelle 1:100.

Données clés

Symptômes	Douleur neuropathique chronique (d)

Traitement

Médicament

Mitoxantrone, dantrolène, hydroxocobalamine, azathioprine, (RS)-baclofène, interféron bêta-1a, interféron bêta-1b (en), (RS)-cyclophosphamide, cyanocobalamine, cladribine, tériflunomide, fingolimod, aprémilast, alemtuzumab, rituximab, 4-aminopyridine, gabapentine, daclizumab, modafinil, natalizumab, armodafinil, méthylprednisolone, fumarate de diméthyle, prégabaline, 4-aminopyridine, bétaméthasone, monomethyl fumarate (en), fingolimod, tériflunomide, hormone corticotrope, Ublituximab, ofatumumab et ocrelizumab

Spécialité

Neurologie

Classification et ressources externes

CISP-2	N86
CIM-10	G35
CIM-9	340
OMIM	126200
DiseasesDB	8412
MedlinePlus	000737
eMedicine	1146199 oph/179 emerg/321 pmr/82 radio/461
MeSH	D009103
GeneReviews	Multiple Sclerosis Overview
Patient UK	Multiple-sclerosis-pro

Mise en garde médicale

La cause exacte reste mal connue, elle est multifactorielle : prédisposition génétique, épigénétique, facteurs environnementaux notamment infectieux dominés par le virus d'Epstein-Barr.

La myéline (gaine d'isolation des cellules nerveuses du cerveau et de la moelle spinale) du système nerveux central est endommagée par des lésions qui altèrent la capacité des différentes parties du système nerveux à communiquer entre elles, et engendrent de nombreux symptômes physiques et mentaux. Deux formes principales existent : la forme rémittente, qui évolue par poussées, caractérisées par l'apparition de troubles en quelques jours, pouvant régresser complètement ou non en quelques semaines, et la forme progressive, qui évolue de façon constante, généralement sans poussées (une forme à poussées surajoutées existe de façon plus rare).

Le diagnostic est généralement posé d'après les signes et symptômes et grâce à des examens complémentaires.

Il n'existe pas de traitement curatif. Les médicaments et soins visent à améliorer les fonctions après une poussée ou à retarder de nouvelles crises. Les médicaments utilisés sont modérément efficaces et peuvent avoir des effets secondaires. L'espérance de vie du patient diminue de 5 à 10 ans en moyenne.

C'est la maladie auto-immune affectant le système nerveux central la plus fréquente. En 2008, 2 à 2,5 millions de personnes dans le monde étaient atteintes avec des prévalences très variables selon la géographie et les populations. La sclérose en plaques n'est pas une maladie mortelle. La maladie débute généralement entre 20 et 50 ans et est près de deux fois plus fréquente chez les femmes. Les enfants ne sont que très rarement touchés : 2 à 4 % de tous les cas.

Étymologie

Le nom de la sclérose en plaques se réfère à des cicatrices (plaques) retrouvées dans la substance blanche. L'étymologie du terme « sclérose en plaques » est fondée sur le grec ancien σκλήρωσις (sclérosis), qui signifie « durcissement », et le mot « plaque » (d'origine néerlandaise), indiquant l'étendue de ce « durcissement des tissus » dans plusieurs régions du cerveau et de la moelle spinale.

Histoire

Cas anciens probables

À l'époque antique des Grecs, Romains ou Égyptiens, aucune description de la sclérose en plaques n'a été retrouvée, même si Galien parlait déjà de tremblements d'action paralytique, « tremor », et de tremblements de repos clonique, convulsif, « palpitation ». La plus ancienne description évocatrice de la maladie « sclérose en plaques » (SEP) proviendrait d'une femme scandinave (1293-1323) présentant des troubles de la parole et de la marche avec des périodes de récupération.

Lidwine de Schiedam (XIV^e siècle, Hollande) fait également partie des cas connus les plus anciens de la maladie. Cette jeune fille vit une enfance normale puis présente après ses 16 ans une maladie progressant lentement avec des périodes d'amélioration dont les symptômes étaient : des troubles de la marche, une paralysie au bras droit, une perte de la vue unilatérale, des douleurs lancinantes à la figure et des difficultés de déglutition.

Premières études menées au XIX^e siècle

Un troisième exemple ancien est celui d'Auguste d'Este (1794-1848, Angleterre), petit-fils du roi George III. Il retrace dans des passages de son journal l'historique de ses symptômes, qui suggèrent qu'il a été touché par la sclérose en plaques. Le début de sa maladie s'exprime par une névrite optique bilatérale, une fatigue permanente et des troubles de la sensibilité. Au fil du temps, la maladie progresse lentement avec l'apparition de paralysie des deux membres supérieurs et des raideurs dans les jambes qui s'accompagnent de contractions très douloureuses des muscles des jambes et des pieds, l'empêchant parfois même de dormir. Une période de récupération de la marche est décrite et aurait eu lieu en quelques semaines d'après ses écrits. Charles-Prosper Ollivier (d'Angers) publie à Paris, en 1824, son Traité des maladies de la moelle épinière, une étude pionnière en matière d'anatomie, de physiologie et de pathologie de la moelle épinière. L'édition enrichie des livres parait en 1827. Dans ces ouvrages, il est le premier à proposer une description médicale d'un cas de sclérose en plaques.

Illustration des premières lésions mises en évidence au niveau de la moelle épinière par Cruveilhier et Carswell.
Les lésions sont présentes à la fois dans les matières blanche et grise, apparaissant sur l'image comme de petites taches brunes.

Pendant qu'Auguste d'Este décrit sa maladie en Angleterre, le professeur et anatomiste Jean Cruveilhier met en évidence, en 1835, les premières représentations des lésions médullaires antéropostérieures, dénommées « sclérose en taches ou en îles », complétées ensuite par les illustrations du docteur Robert Carswell (en), qui décrit la lésion anatomique de la moelle en 1838.

En 1849, le médecin allemand Friedrich Theodor von Frerichs décrit la forme la plus fréquente de la maladie, avec des poussées et des rémissions. Il note que la maladie est plus fréquente chez les jeunes et décrit le nystagmus, comme un des symptômes de la maladie .

En 1863, Eduard von Rindfleisch met en évidence une « inflammation de la substance blanche » et évoque la possibilité qu'elle soit responsable de la démyélinisation. Il note en effet la présence d'infiltrats inflammatoires périvasculaires au sein des plaques de sclérose, l'amenant à postuler que la maladie est de nature inflammatoire.

Le terme de «Sclérose en plaques» est utilisé pour la première fois par un médecin français, Alfred Vulpian, en 1866, dans une note relatant des observations anatomiques suite à une autopsie, travaux présentés à la Société médicale des hôpitaux de Paris. André Vulpian attribue la paternité de cette expression à son collègue Jean-Martin Charcot.

Ce dernier, neurologue à l'hôpital de la Salpêtrière à Paris, est le premier à proposer un ensemble de trois symptômes cliniques pour poser un diagnostique de la maladie en 1868  : une élocution mal articulée (dysarthrie), des mouvements saccadés des yeux (nystagmus) et un tremblement des bras lorsque le patient veut prendre un objet (tremblement intentionnel), ensemble appelé triade de Charcot.

Sa description des symptômes cliniques s'inspire notamment de ceux de l'une de ses domestiques. À l'autopsie de son cerveau, le médecin découvre de « petites taches » typiques de la SEP au niveau du cerveau et de la moelle épinière.

En 1885, Joseph Babinski consacre un traité à la sclérose en plaques. Ce médecin a fait son internat auprès d'Alfred Vulpian : il décrit chez dix patients les phases de poussée et de rémission et pratique des autopsies qui corroborent les observations réalisées par ses prédécesseurs, mais également d'autres formes de la maladie qu'il qualifie de «sclérose en plaques destructive» et de «sclérose en plaques aigüe». Dans cet ouvrage, il cite l'«électrisation» et l'injection d'iodure de potassium pour traiter la maladie. Le Nouveau Larousse illustré confirme l'utilisation, au début du XX^e, d'iodure de potassium à faible doses comme traitement de fond.

La recherche d'un agent infectieux cause de la maladie

Pour expliquer la maladie, Pierre Marie, élève de Charcot et neurologue, propose en 1884 une origine infectieuse (virale et bactérienne) liée à une réaction non spécifique aux infections à tropisme vasculaire comme la typhoïde, la variole, l'érésipèle, la pneumonie, la rougeole, la scarlatine, la coqueluche, la dysenterie ou le choléra. Cette hypothèse est liée aux poussées de fièvre qui accompagnent les poussées de sclérose en plaques. De nombreux agents pathogènes ont été étudiés durant les décennies suivantes telles que les Spirochètes (1911, E.F. Buzzard) ou encore Spherula Insularis (Kathleen Chevassut and James Purves-Stewart) , dont ces chercheurs prétendaient pouvoir tirer un vaccin. Ces travaux furent rapidement invalidés par la communauté scientifique de l'époque .

Pour prouver prouver l'existence de cet agent infectieux, le neurologue nazi Georg Schaltenbrand (de) a injecté le liquide cérébrospinal de patients atteints de sclérose en plaques à des singes sains, afin de déclencher chez les primates les symptômes de la maladie. Il a publié ses résultats en 1943, suite à l'apparition de lésions chez les singes. Toutefois, ces lésions pouvaient aussi être liées à d'autres maladies et les résultats obtenus n'ont jamais pu être reproduits par d'autres chercheurs. Dans la seconde moitié de XX^e siècle, des virus de différents types (paramyxovirus, poliovirus, coronavirus, lyssavirus, herpesvirus…) sont isolés dans les tissus des patients atteints par la sclérose en plaques et suspectés d'être à l'origine de la maladie. Toutefois, la recherche d'un agent infectieux (bactérien, viral ou fongique) causal est restée infructueuse, jusqu'à la mise en évidence en 2022 du rôle majeur du virus d'Epstein-Barr.

Avancées sur le mécanisme et les causes de la maladies au XX^e siècle

James Walter Dawson (en) développe la notion de préservation des axones des neurones présents aux niveaux des plaques anciennes démyélinisées et confirme aussi la notion d'inflammation péri-vasculaire, avec la description, en 1916, des Dawson's fingers.

En 1924, Pío del Río Hortega et Wilder Penfield mettent en évidence un type de cellule gliale chargé de produire la gaine de myéline entourant les axones, ce sont les oligodendrocytes. Des capacités de remyélinisation ont été découvertes au niveau du système nerveux après une démyélinisation induite expérimentalement au niveau de la moelle épinière chez le chat en 1961 par Richard et Mary Bunge.

En parallèle des recherches menées sur une possible origine infectieuse de la maladie, la deuxième moitié du XX^e siècle est marquée par le concept d'auto-immunité en tant que mécanisme physiopathologique. L'américain Elvin A. Kabat (en) met en évidence, en 1942, l'augmentation du taux des gammaglobulines dans le liquide cérébrospinal chez les patients.

La fin du XX^e siècle est marquée par l'essor de nouveaux outils de diagnostic tels que les potentiels évoqués visuels, auditifs, sensitifs, l'examen du liquide cérébrospinal par la recherche qualitative de bandes oligoclonales et quantitative d'immunoglobuline G (IgG), et l'imagerie par résonance magnétique (IRM).

Dans les années 1990, ces avancées sont à l'origine du développement des premiers traitements de fonds. Ce sont des immunosuppresseurs et immunomodulateur, comme les interférons β et acétate de glatiramère (en).

Au XXI^e siècle, la prise en charge se fonde sur une approche pluridisciplinaire où le patient est acteur actif de son traitement (éducation thérapeutique).

Physiopathologie

La sclérose en plaque est une maladie chronique diffuse du système nerveux central (cerveau, tronc cérébral et moelle spinale). C'est une maladie neuro-inflammatoire autoimmune qui cible principalement la myéline, gaine protectrice des fibres nerveuses (axone). La perte de myéline (ou démyélinisation) entraîne une mauvaise transmission de l'influx nerveux, ce qui explique la plupart des manifestations de la maladie. Cependant cette atteinte principale n'est pas la seule : elle s'accompagne d'une souffrance de l'axone allant jusqu'à la perte neuronale avec altérations des cellules gliales.

Lésions

Schéma montrant le mécanisme de démyélinisation et souffrance axonale. Les macrophages (astrocytes) et les cellules de la microglie secrètent des cytokines pro-inflammatoires en induisant un stress oxydant.

Les lésions de SEP forment des « plaques » distribuées de façon asymétrique. Les lésions inflammatoires peuvent être aiguës ou chroniques ; les lésions chroniques peuvent être actives (en croissance insidieuse) ou inactives.

La localisation et l'évolution des lésions expliquent plus ou moins le caractère hétérogène de la maladie, la variété des troubles cliniques et des évolutions possibles par démyélinisation : formes bénignes ou longtemps latentes, évolution en poussées (lésions aiguës) et rémissions plus ou moins longues (épisodes de remyélinisation), progression insidieuse lente, formes rapidement sévères.

Dans la SEP, la remyélinisation est le plus souvent insuffisante ou inefficace, seules 20 % des lésions sont correctement réparées. Les raisons biologiques de cette défaillance sont mal connues. Avec l'âge et au fil du temps, les lésions actives (aiguës et chroniques) sont de plus en plus démyélinisantes.

Lésions chroniques

Historiquement, la sclérose en plaques a été identifiée par des autopsies pratiquées après de longues années d'évolution de la maladie. La plupart des lésions décrites correspondent à des lésions chroniques inactives : ce sont des « plaques de démyélinisation » de quelques mm³ à plusieurs cm³, zones caractérisées par une destruction de la gaine de myéline avec formation d'une cicatrice fibreuse par modification des cellules gliales (microglie et astrocytes).

Les lésions chroniques actives se distinguent des inactives par une activation de la microglie avec une souffrance axonale. Les cellules microgliales représentent l'immunité innée, elles libèrent des molécules pro-inflammatoires (facteur de nécrose tumorale, interleukines…) en partie responsables de la démyélinisation et de perte neuronale. Ces processus sont lents mais persistants plusieurs années. Les lésions sont susceptibles de s'élargir avec le temps. Elles sont généralement associées avec des formes plus sévères de la maladie. Cependant, contrairement aux lésions aiguës, la barrière hémato-encéphalique reste relativement intacte.

Lésions aiguës

Les lésions aiguës se caractérisent par une atteinte de la barrière hémato-encéphalique au niveau des plus petites veines des zones touchées. Des lymphocytes T et lymphocytes B activés traversent cette barrière pour libérer dans le système nerveux central des cytokines pro-inflammatoires et des anticorps. Les lymphocytes T activés sont dits autoréactifs contre des protéines de la myéline. Au niveau des lésions, il s'agit principalement de lymphocytes T CD8+, mais aussi de lymphocytes T CD4+. Ces lymphocytes T sont contrôlés par les lymphocytes B, notamment les lymphocyte B à mémoire et lymphocytes B régulateurs, appartenant à l'immunité adaptative.

Ces lésions aiguës sont responsables des poussées cliniques au cours d'une SEP. Elles surviennent le plus souvent dans les régions les plus riches en myéline (substance blanche), mais aussi de façon diffuse dans la substance grise plus pauvre en myéline. Elles peuvent persister plusieurs semaines avec des phases de remyélinisation partielle ou complète (expliquant les rémissions) avant de laisser des cicatrices bien délimitées (« plaques » proprement dites).

Causes

Les causes de la sclérose en plaques sont encore discutées (voir la section Facteurs de risque) mais le rôle du virus d'Epstein-Barr (EBV) parait se préciser.

Une infection à EBV des lymphocytes B entraîne leur migration dans le système nerveux central, l'activation des lymphocytes T auxiliaires et la production d'auto-anticorps. Plusieurs anticorps dirigés contre EBV auraient une réactivité croisée avec des protéines humaines normales du système nerveux central, ce qui ouvre la voie à un traitement par immunothérapie pour prévenir les rechutes et ralentir la progression de la maladie.

Épidémiologie

Prévalence

Données mondiales

Décès dus à la sclérose en plaques par million de personnes en 2012ː

• 0-0
• 1-1
• 2-2
• 3-5
• 6-12
• 13-25

La prévalence (nombre de cas de la maladie dans une population à une période donnée) est en augmentation constante. À l'échelle mondiale, elle était de 2,3 millions de cas en 2013, 2,8 millions en 2020 et 2,9 millions en 2023. Selon les données établies par 81 pays, de 2013 à 2020, la prévalence a augmenté de 29 à 44 cas pour cent mille habitants durant la même période.

Les zones de haute prévalence (plus de 100 cas pour cent mille) sont l'Amérique du nord et l'Europe du nord, et les zones de faible ou très faible prévalence (moins de 20 cas) sont l'Amérique du sud, l'Afrique et l'Asie.

En 2020, la prévalence était de 133 pour cent mille en Europe, 112 aux Amériques, 30 en méditerranée orientale, 9 en Asie du sud-est, et 5 en Afrique et dans le Pacifique ouest (régions de l'OMS).

Plusieurs études montrent que cette prévalence est en rapport avec un gradient géographique, augmentant avec la latitude. Les populations proches de l'équateur présentent le moindre risque de développer une SEP, alors que l'Europe du nord présente les taux les plus élevés. Ce gradient nord/sud peut s'observer aussi, pour un pays donné, à l'échelle nationale.

Cependant, cette prévalence reste très hétérogène, marquée par des disparités régionales. Elle est aussi à nuancer du fait des différences de moyens de diagnostic selon les pays, des modifications des critères de diagnostic, et des changements de mode de vie (notamment pour juger d'une évolution au cours du temps).

Europe

En Europe du nord, la prévalence est de 133 à 215 (du sud au nord de la Suède), de 295 au Danemark et de 336 en Norvège. Le taux mondial le plus élevé se trouve probablement sur la côte nord de l'Écosse aux Orcades avec une prévalence de 402 pour cent mille habitants.

En France métropolitaine, la prévalence est de 197 pour cent mille habitants, de 180 (Occitanie et Nouvelle-Aquitaine) à 230 (Hauts-de-France et Grand Est). En une dizaine d'années, la prévalence en France a augmenté de près de 30 % (cent mille patients recensés en 2017 à 120 000 en 2026).

En Europe du sud, la prévalence est généralement plus faible : 143 pour cent mille au Portugal et en Espagne, de 182 à 90 (du nord au sud de l'Italie). La Sardaigne fait exception avec 330 pour cent mille.

En Europe centrale, la prévalence est de 156 en Pologne et de 131 en Hongrie.

Amériques

Les États-Unis ont une prévalence très élevée, d'environ 309 pour cent mille, toujours avec un gradient nord/sud (plus élevé dans les états du nord). Selon leurs statistiques ethniques, les Blancs ont le plus fort taux, suivi par les Noirs, puis les autres minorités non-hispaniques et enfin ceux d'origine hispanique. Au Canada la prévalence est de 290.

En Amérique latine, la prévalence est significativement plus basse, en général inférieure à 38 pour cent mille. En Argentine, elle est d'environ 48 et de 13 à 26 au Brésil.

Autres régions

En Asie et au moyen-orient, la prévalence est plus faible que dans les pays occidentaux. Par exemple, environ 9 pour cent mille au Japon, 3 en Chine, 0,75 en Inde, alors qu'elle est de près de 138 en Iran, 96 en Turquie, 63 au Liban, 40 en Arabie saoudite.

Dans le Pacifique, la prévalence est d'environ 104 en Australie, la plus élevée en Tasmanie (139) et la plus faible au Queensland (75).

Incidence

L'incidence est le nombre de nouveaux cas dans une population pour une période donnée (le plus souvent sur cent mille habitants et par an). Au niveau mondial, l'incidence annuelle de la sclérose en plaque est de 2,1 nouveaux cas pour cent mille personnes, avec des variations significatives selon les régions (manque de données pour l'Afrique, l'Asie du sud-est et l'Amérique latine). En général, cette incidence parait suivre un gradient nord/sud, en étant en augmentation dans la plupart des pays.

Cette augmentation est en partie liée au développement des moyens diagnostiques, notamment pour détecter des formes débutantes de SEP, mais la plupart des auteurs estiment qu'elle est aussi la conséquence d'une exposition plus importante à des facteurs de risques.

En France, l'incidence annuelle est estimée entre 7 et 9 cas, ce qui représente plus de 5 000 nouveaux cas chaque année.

Les incidences les plus fortes se trouvent en Europe du nord avec plus de 10 nouveaux cas pour cent mille habitants et par an : Highlands (18,2), Allemagne (16), Norvège (14,4), Danemark (11,4), Royaume-Uni (10,6). En Europe du sud (Espagne, Portugal, Italie), l'incidence varie entre 5 et 8 cas, et en Europe centrale (Pologne, Hongrie, Lituanie) de 5,4 à 13.

Aux États-Unis, elle est de 4 à 7 nouveaux cas, de 5,2 au Canada, et de 3,8 en Australie.

En Asie, Moyen-orient et Océanie, l'incidence globale moyenne de 18 pays est de 2,4 nouveaux cas pour cent mille habitants et par an, dont la Chine (de 0,2 à 0,6), le Japon (1), l'Arabie saoudite (5), la Turquie (6,2), le Liban (8,4) et l'Iran (12).

Facteurs de risques

Genre

La SEP est plus répandue chez les femmes que chez les hommes (2 à 3 pour 1). Ce rapport reste globalement inchangé dans le cadre de l'augmentation de l'incidence de la maladie entre 1950 et 1990. Il existe quelques disparités dans quelques régions : La plus grande différence est au Japon (4 pour 1), les ratios de 3 à 4 pour 1 se trouvent en Argentine, dans le Pacifique ouest, et l'Asie du sud-est.

Les raisons de ces différences hommes/femmes sont mal connues. Ce phénomène pourrait être lié à une combinaison de facteurs génétiques, hormonaux et environnementaux. Les œstrogènes expliqueraient l'amélioration de la maladie durant la grossesse et son aggravation durant le post-partum. Chez l'homme, la testostérone aurait un rôle protecteur, bien qu'un faible taux de testostérone soit associé avec un risque plus élevé de forme grave de SEP. Des variants HLA comme HLA-DRB1 (en) sont plus fréquents chez les femmes, ce qui augmenterait leur susceptibilité à des maladies auto-immunes.

Le genre affecte aussi le cours de la maladie et la réponse aux traitements. Les hommes présentent en général des formes plus sévères de SEP, alors que les femmes répondent mieux aux traitements, ce qui nécessite une approche personnalisée dans la prise en charge optimale des malades.

Âge

La SEP se distingue en survenant surtout chez des sujets jeunes (au niveau mondial, l'âge moyen au diagnostic est d'environ 30 à 33 ans) alors que les autres maladies neuro-dégénératives se présentent plus tard, après la soixantaine. Cependant, elle peut survenir à tout âge : 3 à 5 % des cas débutent avant l'âge de 16 ans.

L'incidence mondiale des formes pédiatriques (avant l'âge de 18 ans) varie de 0,05 à 2,85 nouveaux cas pour cent mille personnes de moins de 18 ans et par an. Avant la puberté, la maladie survient également entre garçons et filles, lesquelles deviennent prédominantes après la puberté, ce qui suggère une influence des hormones sexuelles. Chez l'enfant et l'adolescent, les poussées sont plus sévères, mais les rémissions spontanées sont meilleures, l'évolution du handicap étant plus lente que chez l'adulte.

La migration avant l'âge de 15 ans de régions à risque élevé vers une région à faible risque réduit le risque de SEP, et inversement. Cet effet rejoint le risque de la région d'accueil à la deuxième génération. Ces données soulignent le fait que des facteurs environnementaux acquis dans l'enfance et l'adolescence jouent un rôle important dans l'apparition d'une SEP.

Facteurs génétiques

La SEP dépend d'un ensemble complexe de plusieurs gènes, elle est dite maladie polygénique dont la transmission n'est pas mendélienne. La concordance chez les jumeaux monozygotes est de 25 à 30 % (risque de développer une SEP au cours de la vie chez une personne dont le jumeau homozygote est lui-même atteint) et de 5 % chez les faux jumeaux. Dans une même fratrie, si l'un est atteint, le risque pour les autres membres de la fratrie est de 3 %. Dans la population générale, ce risque est d'environ 0,1 %.

Depuis les années 1970, des gènes associés dans la survenue de la maladie ont été peu à peu découverts, en particulier au niveau du groupe HLA. En 2026, plus de 230 gènes ont été identifiés, il s'agit de variants alléliques impliqués dans l'activation du système immunitaire. Par exemple, l'un des plus importants est le gène HLA-DRB1*15:01 associé au plus grand risque, les autres ayant une influence plus faible. D'autres allèles sont plutôt protecteurs comme HLA*02:01.

Un patient atteint de SEP peut présenter plusieurs de ces variants, ou aucun. Il s'agit donc de gènes de susceptibilité qui ne suffisent pas à expliquer la survenue de la maladie.

Selon une étude génétique publiée en 2024, portant sur les restes de 1 750 Eurasiens datant de 45 000 ans au Moyen Âge, ces gènes de susceptibilité auraient été apportés en Europe du Nord et de l'Ouest, il y a environ 5 000 ans, par les Yamnaya. Ancêtres des habitants d'une grande partie du nord-ouest de l'Europe, ces éleveurs étaient porteurs de variants génétiques les protégeant des maladies transmises par les moutons et les bovins mais augmentant jusqu'à 30 % les risques de contracter une sclérose en plaques, ce qui pourrait expliquer en partie le gradient nord/sud de la maladie en Europe.

Facteurs environnementaux

Le principal facteur environnemental, de plus en plus reconnu, est l'infection au virus d'Epstein-Barr (EBV). Les autres facteurs reconnus ont une influence réelle, mais plus faible.

Virus d'Epstein-Barr

Ce virus est ubiquitaire, il infecte environ 95 % de la population mondiale adulte, mais la séropositivité des patients atteints de SEP est de 99 %. Une étude, portant sur une cohorte de 10 millions de jeunes adultes suivis pendant 20 ans, montre qu'une infection par EBV multiplie le risque de développer la maladie par 32.

La SEP survient rarement chez les personnes jamais exposées au virus EBV, alors que le risque de SEP se manifeste surtout lorsque l'exposition au virus a lieu après la puberté, dans l'adolescence ou plus tard, a contrario une infection plus précoce serait protectrice. Dans ces conditions, la SEP serait, au moins en partie, une complication rare de cette infection virale.

D'autres virus ont été proposés comme cause potentielle de SEP ou facteur déclenchant de poussées, mais aucun n'a été démontré.

Autres facteurs reconnus

L'influence de la latitude (gradient nord/sud dans l'hémisphère nord et sud/nord dans l'hémisphère sud) pourrait être liée à des facteurs génétiques et des facteurs climatiques tels que l'exposition solaire aux UV et par voie de conséquence, à la synthèse de vitamine D et la production de mélatonine. Une déficience en vitamine D est associée à un risque plus élevé de SEP, de même que le dérèglement du rythme circadien influencé par la mélatonine .

Le tabagisme actif est un facteur de risque indépendant qui augmente le risque de développer une sclérose en plaques.

L'obésité dans l'enfance et l'adolescence est associée avec un risque plus élevé.

Le microbiote intestinal chez les patients atteints de SEP fait l'objet d'intenses recherches depuis les années 2010. Des modifications du microbiote, influencées par le régime alimentaire et le système neuroendocrinien, ont un impact sur le risque de développer une SEP, notamment par la présence accrue de bactéries telles que Akkermansia muciniphila.

Facteurs potentiels en discussion

Il existe plus d'une dizaine d'autres facteurs environnementaux ayant fait l'objet de publications, mais qui restent en discussion (études contradictoires ou insuffisantes en nombre ou en qualité, biais de confusion…). En ce qui concerne le régime alimentaire, pourraient représenter un risque : un régime végétarien, la consommation de bière, de sel, de produits laitiers, de nitrites ou de nitrates.

D'autres facteurs potentiels sont l'exposition au plomb, aux pesticides, la pollution de l'air, ainsi que l'exposition à des stress sociaux (immigrés, sans-abri, divorce des parents dans l'enfance…)

L'exposition à des médicaments, comme les antibiotiques, n'a pas été confirmée.

Manifestations cliniques

Répartition des symptômes.

Nystagmus (mouvements involontaires de l'œil), l'un des symptômes possibles de la sclérose en plaques.

Interrogatoire

La maladie débute le plus souvent chez l'adulte jeune, typiquement entre 20 et 40 ans (70 % des SEP sont diagnostiqués entre 20 et 40 ans, 10 % dans l'adolescence, 20 % après 40 ans dont 3 % après 50 ans). Elle est rare chez les enfants de moins de 10 ans. Elle touche plus les femmes que les hommes (en France, le rapport est de 1,7).

Certains éléments caractéristiques doivent faire suspecter une sclérose en plaques : des accidents neurologiques répétés, régressifs (au moins en début de maladie), touchant des fonctions variables (vision, motricité, sensibilité, etc.), des poussées disséminées dans le temps et dans l'espace.

Assez rarement, des troubles psychotiques peuvent inaugurer une sclérose en plaques ou apparaître plus tard, avec une modification du comportement sous forme de brouillard mental, dysthymie, dépression, syndrome maniaque (trouble de l'humeur) plus ou moins marqué. Ils peuvent être dus à des lésions cérébrales liées à la SEP affectant les zones du système limbique (structure subcorticale située autour du thalamus) mais sont plus souvent associés à un état d'anxiété sous-jacent engendré par l'incertitude de la maladie.

Une asthénie (fatigue) est un symptôme fréquent de la sclérose en plaques, considéré par près de 55 % des patients comme étant le symptôme le plus invalidant.

Examen physique

La maladie se manifeste par des troubles d'abord discrets et intermittents, puis s'aggravant progressivement. Ces troubles affectent la vision, la sensibilité, la motricité et l'équilibre.

Troubles de la vision

Une névrite optique rétrobulbaire est révélatrice de la maladie dans près d'un tiers des cas ; c'est le symptôme le plus évocateur. Il se manifeste pour le malade par une baisse d'acuité visuelle rapide et profonde, des douleurs oculaires et orbitaires, augmentées aux mouvements des yeux, un scotome central ou cæcocentral et un trouble de la vision des couleurs (dyschromatopsie de l'axe rouge-vert).

Au stade aigu, le fond d'œil est souvent normal (« le patient ne voit rien, et l'ophtalmo non plus »), et ce n'est qu'après une quinzaine de jours qu'apparaît une atrophie de la papille, témoin de l'atteinte du nerf optique et persistant parfois comme séquelle. Les potentiels évoqués visuels sont altérés, on obtient un ralentissement de l'onde P100 et l'atrophie avec la tomographie par cohérence optique. La récupération visuelle est souvent bonne et se fait en quelques semaines.

Une diplopie consiste en une sensation de vision dédoublée par anomalie des muscles oculomoteurs (généralement le droit latéral innervé par la sixième paire de nerfs crâniens). Une ophtalmoplégie internucléaire est possible en cas d'atteinte des bandelettes longitudinales postérieures (qui font le lien entre les noyaux des nerfs oculomoteurs et assurent leur fonctionnement harmonieux) qui se manifeste dans le regard latéral par une adduction incomplète d'un œil associée à un nystagmus de l'œil en abduction.

Troubles de la sensibilité

Les troubles de la sensibilité sont essentiellement subjectifs : paresthésies, fourmillements, signe de Lhermitte positif (sensation de décharge électrique le long du rachis lors de la flexion du cou). Un syndrome cordonal postérieur est parfois diagnostiqué, avec des troubles de la sensibilité profonde, et plus rarement une atteinte du faisceau spinothalamique avec une anesthésie thermoalgésique (insensibilité. Des douleurs de la face, ou, à l'opposé, une anesthésie, sont possibles en cas d'atteinte du nerf trijumeau dans sa portion bulbaire.

Une hyperacousie qui peut parfois apparaître.

Troubles moteurs

Un syndrome pyramidal est inaugural (révélateur) de la maladie dans 20 % des cas. Il se manifeste par des troubles de la marche avec une fatigabilité importante, une spasticité, des réflexes exagérés au niveau des membres inférieurs, la présence d'un signe de Babinski, une abolition des réflexes cutanés abdominaux. À l'issue de la poussée, le signe de Babinski persiste souvent comme séquelle.

Des troubles génitaux et sphinctériens sont fréquents et liés à une atteinte de la moelle épinière. Ils se manifestent par des mictions impérieuses (ou une rétention urinaire), une constipation, une impuissance. Ces troubles sont source de rétention aigüe d'urine, d'infections urinaires et de détresse psychologique et sont une priorité thérapeutique.

Une paralysie faciale résulte d'une atteinte du nerf facial dans son trajet protubérantiel (c'est-à-dire dans le tronc cérébral).

Troubles de l'équilibre

Un syndrome vestibulaire associe vertige rotatoire, nystagmus et ataxie.

Un syndrome cérébelleux associe une station debout instable avec marche ébrieuse et mouvements dysmétriques , etc.. Il est dû aux plaques de démyélinisation fréquentes dans le cervelet et dans la fosse postérieure en général.

Examens complémentaires

L'IRM représente le meilleur examen pour visualiser les lésions caractéristiques de la SEP : leur localisation, leur taille, leur nombre, leur intensité et leur âge. On retrouve en séquence T2 des zones d'hypersignal (c'est-à-dire très blanches) de taille variable, de forme arrondie, sans effet de masse sur les autres structures, disposées préférentiellement autour des ventricules cérébraux, proches du cortex cérébral et en profondeur dans les hémisphères cérébraux et la moelle spinale. En séquence T1, les plaques les plus anciennes peuvent être en iso- ou en hyposignal.

Les lésions visualisées sont souvent anciennes et asymptomatiques. Les lésions jeunes, responsables de la poussée en cours, se remarquent car elles prennent le contraste lors de l'injection de gadolinium (elles se rehaussent). Ces signes ne sont pas spécifiques de la sclérose en plaques et se voient fréquemment chez le sujet âgé normal. Ainsi, en cas de diagnostic incertain, une IRM peut à tort qualifier de malade un patient qui en est indemne : c'est essentiellement la conjonction temporelle entre accident neurologique et plaques jeunes qui fait la valeur de ces images IRM. L'évolution clinique reste cependant l'élément le plus utile au diagnostic : deux poussées distinctes à plus de 30 jours d'intervalle ou deux lésions de localisations différentes.

La ponction lombaire est essentielle pour éliminer des diagnostics différentiels. Elle constitue un apport important pour le diagnostic positif lorsqu'elle retrouve un liquide cérébrospinal modérément inflammatoire, avec un taux de protéines élevé (supérieure à 1 g·l^-1, la normale étant de moins de 0,4 g·l^-1) et au sein de ces protéines une proportion trop élevée d'immunoglobulines (plus de 14 %) avec présence de chaînes légères libres kappa (fractions d'IgG), l'électrophorèse montrant des bande oligoclonale. Enfin, la lymphocytose est modérée, inférieure à 50 lymphocytes par millimètre cube de liquide cérébrospinal.

La mesure de potentiels évoqués (visuels, auditifs, sensoriels et moteurs) retrouve fréquemment un allongement du temps de latence centrale, ce qui peut indiquer, surtout lorsque ces troubles sont asymétriques, une démyélinisation.

Évolution et formes évolutives

Formes classiques

L'évolution est très variable entre les individus, elle est généralement lente, sur plusieurs décennies. Elle se fait typiquement par poussées régressives. La seconde poussée survient dans la moitié des cas moins de deux ans après la première manifestation de la maladie. Avec le temps, les rémissions sont moins complètes, aboutissant à des séquelles fonctionnelles, la perte de la marche survient en moyenne 20 ans après le début de la maladie.

Graphique sur l'évolution des différentes formes de SEP comparant le degré de handicap en fonction du temps.

La sclérose en plaques peut avoir quatre formes évolutives (ou trois en réunissant les formes 3 et 4) :

1. Forme récurrente-rémittente (SEP-RR) (85 % des patients) : poussées (apparition ou aggravation de symptômes) alternant avec des rémissions durant lesquelles durant lesquelles on observe une amélioration partielle ou totale des symptômes. Les rémissions peuvent durer des mois ou des années. Les poussées peuvent survenir spontanément ou être déclenchées par une infection comme la grippe ;
2. Forme secondairement progressive (SEP-SP) : cette forme commence comme la forme précédente, puis au bout de quinze à vingt ans en moyenne, elle se transforme en progression lente sans rémissions. Près de 90 % des cas de SEP-RR évoluent en SEP-SP  ;
3. Forme progressive primaire (SEP-PP) (8 à 10 % des patients): surtout chez les patients débutant la maladie à un âge plus avancé. La maladie évolue progressivement sans rémissions avec accumulation de handicaps. Il peut y avoir des plateaux temporaires pendant lesquels la maladie ne progresse pas ;
4. Forme progressive récurrente (SEP-PR) : c'est la forme la plus rare (moins de 5 % des patients). Elle ressemble à la forme précédente (SEP-PP) mais avec des poussées récurrentes.

Nouvelles approches

Ces formes classiques restent utiles pour la prise en charge thérapeutique du patient et l'approbation de ces traitements par les autorités de régulation de santé. Ces formes sont considérées comme des « phénotypes » d'une entité pathologique unique : la sclérose en plaques (telle que définie anatomiquement depuis Charcot).

Cependant l'apparition, depuis les années 1990, de nouveaux traitements modifiant favorablement le cours de la maladie a conduit à une mise à jour. La maladie serait mieux abordée en tenant compte de son caractère complexe associant des mécanismes immuno-inflammatoires et neurodégénératifs ; d'où l'importance donnée aux notions de « progression insidieuse » (cette progression, plus que les poussées, est la cause principale de handicap) et « d'activité » non plus seulement clinique (poussées récurrentes) mais aussi IRM (nouvelles lésions) et biologiques (poussées inflammatoires) que la maladie soit sous forme récurrente ou progressive.

Espérance de vie corrigée de l'incapacité (en année) pour la sclérose en plaques par 100 000 habitants en 2004 :

Pas de données
Moins de 15
15-18
18-21
21-24
24-27
27-30
30-33
33-36
36-39
39-42
42-45
Plus de 45

En pratique, on tend à différencier les formes actives et non actives de la maladie dans le choix d'un traitement individualisé. Par exemple, selon la détection de nouvelles lésions T2 à l'imagerie, ou en fonction du taux sérique de neurofilament à chaine légère (sNfL), les taux élevé apparaissent précocement ou plus tardivement.

Espérances de vie

L'espérance de vie des personnes atteintes de sclérose en plaques (SEP) est d'environ 7 ans de moins (74,7 ans) comparé à celle des sujets sains (81,8 ans) et un taux de mortalité presque 3 fois plus élevé ; la sclérose en plaques est liée à plus de la moitié des morts (56,4 %), souvent dues à une infection causée par les problèmes qu'engendre la maladie, les autres décès sont dus à un problème vasculaire ou cardiovasculaire (14,8%), ou un cancer (14,1%).

L'espérance de vie des patients atteints de SEP récurrente-rémittente (SEP-RR) et de SEP progressive primaire (SEP-PP) était respectivement de 77,8 ans et de 71,4 ans.

Les SEP récurrente-progressive (SEP-PR, c'est-à-dire n'évoluant pas par poussées régressives) sont, en règle générale, réfractaires à tout traitement.

Diagnostic

Critères diagnostiques

Établir des critères diagnostiques de la SEP est une nécessité, car il n'existe pas de biomarqueur ou test diagnostique pour affirmer la maladie. Ces critères sont restés cliniques jusque vers la fin du XX^e siècle, parmi eux les critères de Poser (en) établis en 1983, et la classification de Lublin et Reingold de 1996, qui distinguaient quatre formes de SEP, définies ou probables, principalement selon le nombre et la succession des poussées.

Dans les années 1990, l'utilisation en routine de l'IRM permet d'apporter de nouvelles données d'imagerie dans le processus diagnostique. En effet, plus précocement que la clinique, l'IRM confirme la dissémination spatio-temporelle de la maladie. D'où l'apparition en 2001 des critères de McDonald (en), plusieurs fois révisés (2005, 2010, 2017, 2024). Ces révisions régulières, établies par consensus international, prennent en compte les avancées et nouvelles données scientifiques (IRM, biomarqueurs, nouvelles maladies démembrées aux frontières de la SEP, nouveaux traitements…).

Pour les critères 2024, les critères cliniques se basent sur la présence d'au moins deux poussées, chacune durant plus de 24 h et séparées par au moins un mois, les signes cliniques ayant au moins deux localisation. Les patients ayant une première poussée peuvent être diagnostiqués si l'IRM montre au moins deux lésions évocatrices (lésion récente et lésion plus ancienne).

Chez les patients avec symptômes progressifs évoluant sur une période d'un seul tenant de plus de six mois, l'IRM et l'examen du liquide cérébrospinal (LCS) peuvent constituer des éléments de diagnostics. Le diagnostic est aussi possible chez des patients asymptomatiques : lésions découvertes lors d'un examen IRM pratiqué pour un autre motif, avec modification du liquide cérébrospinal (LCS) appuyant le diagnostic.

Ces nouveaux critères 2024 visent à unifier la démarche diagnostique chez les patients, quelque soit leur âge et la forme clinique présentée, afin d'accélérer le diagnostic tout en maintenant sa valeur spécifique. Dans des situations particulières, de nouveaux critères sont introduits comme en IRM « le signe veineux central » (présence d'une veine au centre d'une lésion neuroinflammatoire), et dans l'examen du LCS le taux de chaîne légère libre kappa (fraction d'IgG). Ces changements donnent plus d'importance à de nouveaux biomarqueurs (biologiques et d'imagerie), réduisant d'autant celle des manifestations cliniques.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic de SEP se base sur l'application correcte des critères fournissant un faisceau d'arguments. Ce diagnostic est devenu de moins en moins probabiliste, plus sûr et plus précoce. Cependant, il reste « d'élimination » (l'affirmation du diagnostic passe d'abord par l'élimination d'autres causes possibles) pour éviter des erreurs de diagnostic par excès dans des cas plus ou moins difficiles, par exemple :

• doivent faire évoquer d'autres diagnostics que la SEP, la présence d'une atteinte du système nerveux périphérique, d'une atteinte médullaire bilatérale et symétrique, d'un syndrome inflammatoire biologique sanguin ;
• en cas de symptômes systémiques, il faut éliminer des maladies autoimmunes, inflammatoires ou néoplasiques comme la sarcoïdose, le neurolupus, une vascularite, l'encéphalomyélite aigüe disséminée (ADEM), un lymphome, etc.;
• des atteintes prédominantes du nerf optique et de la moelle spinale (autrefois considérées comme des variantes de SEP) sont désormais considérées comme des entités distinctes, situées aux frontières nosologiques de la SEP, comme la neuromyélite optique d'Eugène Devic, ou de nouvelles entités auto-immunes (découvertes de nouveaux anticorps dirigés contre des protéines gliales);
• chez tous les patients, une carence en vitamine B 12 est à exclure.

Situations particulières

Sclérose en plaques et grossesse

La sclérose en plaques se déclare dans la plupart des cas entre 20 et 35 ans chez les femmes, elle touche donc typiquement des femmes en âge de procréer et ayant l'envie d'avoir un enfant. Ainsi, il est important d'aborder la notion de grossesse avec les femmes atteintes de la maladie. Si avant les années 1950 la grossesse était considérée comme une mise en danger de la patiente, depuis la fin du XX^e siècle, les médecins sont rassurants quant à la prise en charge d'une patiente enceinte et atteinte de la maladie. La grossesse et la sclérose en plaques ne sont plus incompatibles. Cependant, il convient de planifier une grossesse (lors d'une période d'une stabilisation de la maladie) par un suivi individualisé, en concertation avec l'équipe soignante pour adapter les traitements.

Par ailleurs, le suivi gynécologique recommandé est identique à celui des femmes non atteintes, et tous les moyens de contraception sont autorisés, de même les patientes peuvent avoir accès aux techniques de procréation assistée.

Influences de la SEP sur la grossesse

La sclérose en plaques n'a pas d'influence directe sur la fertilité, l'accouchement et le suivi obstétrical et néo-natal. L'anesthésie péridurale est autorisée et ne comporte pas plus de risque que pour les femmes non atteintes de SEP. Il n'y a pas d'augmentation du risque d'avortement spontané, de prématurité, de malformation, de trouble du neurodéveloppement , etc..

Lorsque l'un des deux parents est atteint de SEP, le risque pour l'enfant de développer la maladie est de l'ordre de 3 à 5 %. Si les facteurs génétiques jouent un rôle, il s'agit d'un rôle limité par des facteurs environnementaux. Ce risque est considéré comme non significatif pour interdire une grossesse.

L'allaitement est possible pour les patientes atteintes de SEP, sauf si la maladie est en phase active nécessitant une reprise du traitement de fond.

Cependant, le nombre d'enfants par femme est légèrement inférieur à celui de la population générale. La SEP retentit sur la qualité de vie (handicap moteur, troubles génito-urinaires…), ce qui entraîne indirectement une diminution de la fertilité. Selon une enquête publiée en 2021 et portant sur 271 femmes atteintes, 21 % d'entre elles reportent ou réduisent leurs grossesses et 14 % décident de ne pas avoir d'enfants.

Influences de la grossesse sur la SEP

La grossesse peut avoir des effets positifs sur la maladie puisque, lors du dernier trimestre, les poussées diminuent jusqu'à 70 % par rapport à l'année qui précède la grossesse. Néanmoins, il existe une augmentation des poussées après l'accouchement, surtout dans le premier trimestre après l'accouchement. Après cette période de 3 à 6 mois, le risque de poussée revient au niveau de celui d'avant la grossesse. À plus long terme, il n'y a pas de majoration du handicap ou d'aggravation de la maladie après une grossesse. En d'autres termes, la grossesse peut être vue comme généralement bénéfique à court terme et neutre à long terme.

Sclérose en plaques et vaccinations

Le vaccin contre l'hépatite B n'a aucune responsabilité démontrée dans l'apparition de SEP. En France, des ambiguïtés persistent, suite à des indemnisations pour SEP post-vaccinale par décision de justice. En effet, selon le droit administratif, le lien chronologique de quelques semaines entre une vaccination obligatoire et un effet indésirable, avec une « probabilité non nulle » de causalité « au vu du dernier état des connaissances scientifiques en débat », suffisent à justifier réparation par l'État pour le plaignant.

Les recommandations internationales, européennes et françaises soutiennent l'absence de relation entre vaccins les plus souvent pratiqués et le déclenchement de la maladie ou la survenue de poussées, notamment en ce qui concerne la vaccination contre la COVID-19.

Chez les patients atteints de SEP, la mise à jour des vaccinations (selon le calendrier vaccinal en vigueur) doit être effectuée dès le diagnostic de SEP et avant la mise en œuvre d'un traitement immunosuppresseur. En effet, sous traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur, les vaccins vivants sont généralement contre-indiqués. Dans des situations particulières (enfant, femme enceinte, personne âgée, voyageur international…), les recommandations sont adaptées selon une balance bénéfice-risque.

Traitement

La prise en charge de la sclérose en plaques repose sur trois axes : le traitement des poussées (pour les raccourcir et diminuer le risque de handicap), les traitements de fond (pour réduire la fréquence des poussées et la progression du handicap) et les traitements symptomatiques (pour améliorer les symptômes et la qualité de vie des patients).

De la poussée

Les deux tiers des poussées récupèrent spontanément en début de maladie. La décision de traiter dépend de la gêne engendrée.

Une poussée invalidante est traitée par corticostéroïdes à dose élevée (1 000 mg·j^-1 de méthylprednisolone par voie intraveineuse, pendant 3 à 5 jours). C'est le traitement standard de référence, qui permet une récupération plus rapide, en diminuant la durée et l'intensité des poussées, mais sans réduire les séquelles ni prévenir d'autres poussées.

L'hospitalisation en service de neurologie est conseillée en cas de comorbidité (hypertension, diabète…), mais les perfusions de corticoïdes peuvent être réalisées à domicile, avec l'aide de protocoles établis par les réseaux de santé spécialisés Sclérose en plaques.

Le recours à un relai par corticoïdes pris en voie orale sur 1 à 2 semaines n'est pas systématique, et reste en discussion.

Dans les formes résistantes, une plasmaphérèse peut être proposée, avec un taux de réponse dépassant 70 %.

Traitements de fond

Les traitements médicamenteux ne sont pas parfaits. Ils agiraient pour la plupart en modulant ou en déprimant le système immunitaire. Il est nécessaire de s'assurer pour chaque patient que leur balance bénéfice-risque est positive.

L'interféron bêta a fait la preuve de son efficacité à 2 ans dans la sclérose en plaques (poussées moins nombreuses et moins sévères, amélioration des lésions visibles en IRM, parfois moindre évolutivité du handicap).

Il existe l'interféron bêta-1b (administré par injections sous-cutanées), et l'interféron bêta-1a (administré par injections sous-cutanées ou intra-musculaires par une infirmière puis, la plupart du temps, par le patient lui-même tous les jours ou trois fois par semaine). Les indications du traitement par interféron sont les SEP rémittentes avec au moins deux poussées sur les deux ou trois années précédentes, ou les SEP secondairement progressives avec persistance de poussées (aggravation continue et progressive, sans rémission entre les phases aigües). Les indications s'étendent actuellement pour un début précoce du traitement dès la première poussée sous certaines conditions car il pourrait alors diminuer les séquelles fonctionnelles. L'interféron est contrindiqué au cours de la grossesse et l'allaitement, chez les épileptiques non stabilisés, et au cours des dépressions sévères. Il peut entraîner un symptôme pseudo-grippal, une lymphopénie, une hépatite médicamenteuse. Parfois, les injections répétées laissent des lésions sur la peau. L'efficacité à long terme reste cependant discutée.

L'acétate de glatiramère (Copaxone), quant à lui, est un copolymère constitué de plusieurs acides aminés. Il semble espacer les poussées chez les patients ambulatoires (pouvant encore marcher seuls) atteints de sclérose en plaques évoluant par poussée de type récurrente/rémittente caractérisée par au moins deux poussées au cours des deux années précédentes, de manière aussi efficace que l'interféron. Il agirait en provoquant une tolérance des lymphocytes vis-à-vis de la myéline. Il n'est pas démontré qu'il soit plus efficace que l'interféron ß pour limiter l'évolution en cas de suspicion de sclérose en plaques. L'injection quotidienne sous-cutanée est faite par le patient lui-même.

Le natalizumab, un anticorps monoclonal dirigé contre la chaîne alpha de l'intégrine des leucocytes, est utilisé avec un certain succès. Il peut être proposé dans les SEP rémittentes, soit en première intention dans les cas sévères (deux poussées en un an avec séquelles), soit après échec des interférons (une poussée en un an malgré le traitement). Il nécessite une injection régulière intra-veineuse en milieu hospitalier.

Dans les formes sévères, il peut être proposé d'utiliser des immunosuppresseurs, parmi lesquels la mitoxantrone, plus efficaces que les corticoïdes, mais qui comportent beaucoup plus d'effets secondaires. La prise en charge sociale et psychologique est nécessaire, par intégration à des groupes de malades, maintien d'un emploi et au besoin adaptation du poste de travail, psychothérapie, traitement d'une dépression ou d'un état anxieux. Il nécessite une injection régulière intra-veineuse en milieu hospitalier.

Le fingolimod, le diméthyl-furamate et le tériflunomide ont l'AMM en France pour le traitement de la sclérose en plaques de forme rémittente. Ils ont chacun leurs effets secondaires et leurs risques potentiels (avec un recul bien moindre que les interférons et le glatiramer). Leur efficacité n'est pas assurément supérieure aux interférons, mais ils ont l'avantage d'être pris oralement au domicile.

Dans le registre des traitements immunomodulateurs, la greffe de cellules souches hématopoïétiques peut constituer un traitement dans les formes réfractaires de la maladie, permettant d'en freiner l'évolution.

L'acide orotique, ex-vitamine B13, est utilisé en complément alimentaire aux États-Unis pour traiter la sclérose en plaques.

Même si elle n'a pas aujourd'hui la valeur d'un traitement de la sclérose en plaques, il est habituel de vérifier l'absence de carence en vitamine D chez un (e) patient(e) présentant une SEP. En effet, il semble de plus en plus que la carence en vitamine D soit un facteur d'apparition ou de mauvaise évolution de la maladie.

Le tolébrutinib, un inhibiteur oral de la tyrosine-kinase de Bruton, peut ralentir la progression du handicap chez les patients souffrant de sclérose en plaques secondairement progressive sans poussées.

Traitements symptomatiques

Ils ont pour but de traiter les complications de la maladie, ce qui améliore la qualité de vie des malades. Ils représentent donc un complément essentiel des traitements précédents. Ils sembleraient avoir une certaine efficacité. Une prise en charge multidisciplinaire (kinésithérapie, rééducation fonctionnelle, soutien psychologique, ergothérapie, soins infirmiers, aide sociale, etc.) permet d'améliorer le quotidien des malades en limitant le retentissement de leur maladie.

Handicaps moteurs

La prise en charge kinésithérapique est primordiale pour entretenir l'autonomie du patient :

• travail de l'équilibre sur plateau de proprioception (travail proprioceptif) ou sur plateau de Freeman (travail vestibulaire) ;
• renforcement musculaire par un travail actif manuel ou instrumental ;
• lutte contre la spasticité (hypertonie pyramidale) ;
• amélioration du périmètre et de la qualité de la marche ;
• rééducation vésico-sphinctérienne ;
• prévention des chutes par rééducation de l'équilibre, même si l'efficacité de ces techniques n'est pas probante.

L'activité physique est recommandée, permettant une conservation de l'autonomie et une amélioration de la qualité de vie. Il pourrait même jouer sur les troubles cognitifs.

La spasticité peut être combattue par des antispastiques (baclofène ou dantrolène), à prescrire d'abord à faible dose pour éviter d'aggraver l'état moteur du malade par une hypotonie. Dans les spasticités sévères, les injections locales de toxine botulinique ou l'implantation de pompe intrarachidienne de baclofène peuvent être indiquées. La kinésithérapie permet de lutter contre l'hypertonie et les déformations.

Les troubles de la marche peuvent-être améliorés par la fampridine (commercialisé sous le nom de Fampyra). Il nécessite des tests de marche avant et après 15 jours de traitement. Pour les 40 % de personnes pour lesquelles le traitement est efficace, il faut faire un suivi des fonctions rénales.

Troubles génito-urinaires

Les troubles urinaires doivent être surveillés et traités pour éviter une atteinte du haut appareil urinaire. En plus de l'approche clinique, un bilan urodynamique et radiologique est souvent nécessaire. S'il existe une hyperactivité vésicale se traduisant par des urgences mictionnelles, les anticholinergiques sont utilisés. En cas de dysurie, les alphabloquants peuvent être prescrits. En cas de résidu post-mictionnel, la pratique d'autosondages intermittents quotidiens doit être proposée aux malades, éventuellement associés dans un second temps à une injection intravésicale de toxine botulinique. Les infections urinaires seront traitées pour éviter les pyélonéphrites. Elles constituent de plus des épines irritatives pouvant aggraver la spasticité.

Les troubles sexuels, en particulier de l'érection, peuvent être améliorés par une prise en charge médicamenteuse et par un suivi sexologique ou psychothérapique.

Fatigue et douleurs

La fatigue est difficile à combattre. Les médicaments antiasthéniques sont peu efficaces.

Les douleurs peuvent être soulagées par des antalgiques classiques, des tricycliques, certains antiépileptiques ou encore la cryothérapie corps entier.

D'un point de vue non médicamenteux, il est conseillé d'éviter les situations de chaleur. En effet, la chaleur, interne en cas de fièvre, ou externe en cas de temps chaud, peut favoriser une poussée ou une résurgence d'un ancien symptôme (phénomène d'Uhthoff). C'est pourquoi il y a plusieurs années un des traitements de la poussée consistait en un bain froid.

Troubles cognitifs et anxio-dépressifs

La fatigue est difficile à combattre. Les médicaments antiasthéniques sont peu efficaces.

La psychothérapie et des pratiques de méditation semblent pouvoir améliorer le bien-être du patient. Une thèse récente (2020) sur l'effet de la méditation et du « mouvement authentique » a conclu qu'une meilleure relation du patient avec lui-même peut l'aider à cultiver l'intéroception et l'imagination active, deux outils de réflexion pouvant améliorer le bien-être psychologique du patient. On observerait : « un sens de soi plus fort et un locus de contrôle interne qui peut avoir été perdu au cours de l'évolution de la maladie ».

Le traitement par la psychothérapie cognitivo-comportementale ^{[réf. nécessaire]} peut donner de bons résultats dans certains cas surtout en cas de trouble psychique associé.

La luminothérapie pourrait dans certains cas apporter des améliorations

Troubles génito-urinaires

Les troubles urinaires doivent être surveillés et traités pour éviter une atteinte du haut appareil urinaire. En plus de l'approche clinique, un bilan urodynamique et radiologique est souvent nécessaire. S'il existe une hyperactivité vésicale se traduisant par des urgences mictionnelles, les anticholinergiques sont utilisés. En cas de dysurie, les alphabloquants peuvent être prescrits. En cas de résidu post-mictionnel, la pratique d'autosondages intermittents quotidiens doit être proposée aux malades, éventuellement associés dans un second temps à une injection intravésicale de toxine botulinique. Les infections urinaires seront traitées pour éviter les pyélonéphrites. Elles constituent de plus des épines irritatives pouvant aggraver la spasticité.

Les troubles sexuels, en particulier de l'érection, peuvent être améliorés par une prise en charge médicamenteuse et par un suivi sexologique ou psychothérapique.

Divers

D'un point de vue non médicamenteux, il est conseillé d'éviter les situations de chaleur. En effet, la chaleur, interne en cas de fièvre, ou externe en cas de temps chaud, peut favoriser une poussée ou une résurgence d'un ancien symptôme (phénomène d'Uhthoff). C'est pourquoi il y a plusieurs années un des traitements de la poussée consistait en un bain froid.

Un traitement par exposition de la glande pinéale à un champ magnétique a aussi été testé.

Recherche

Elle porte sur une meilleure évaluation de l'état de santé et de la qualité de vie des patients, sur une meilleure compréhension du profil épidémiologique, clinique et évolutif de la maladie, des effets des traitements ou de pratiques sportives (chez les patients enfants ou adolescents).

Médicaments

Le traitement des poussées repose sur des corticoïdes à haute dose alors que les traitements de fond des formes récurrentes rémittentes sont en première intention des immunomodulateurs (Interférons) puis des immunosuppresseurs (Mitoxantrone, Natalizumab..). Les anticorps monoclonaux ciblent spécifiquement un antigène.

Le rituximab, un anticorps monoclonal permettant de faire baisser le nombre de lymphocytes B, aurait également une certaine efficacité sur l'évolution de la sclérose en plaques, ce qui est également un autre argument sur le caractère autoimmun de cette maladie.

Le naltrexone, une molécule antagoniste compétitive des opiacés (endo et exogènes), à la posologie de 50 mg/j, est approuvée par la FDA (Food and Drug Administration, États-Unis) dans cette indication. Elle a été initialement synthétisée pour le sevrage des toxicomanies aux opiacés. Bien qu'elle soit prescrite hors AMM faute de son approbation par la FDA, elle est utilisée par certains médecins dans la SEP. Un essai clinique pilote multicentrique de phase II sur la sclérose en plaques progressive primaire a été publié. Une étude croisée monocentrique en double aveugle contre placebo a procédé à l'évaluation de l'efficacité d'un traitement de 8 semaines avec 4,5 mg/j de naltrexone pris le soir (LDN, Low Dose Naltrexone therapy) sur la qualité de vie.

Le laquinimod.

L'alemtuzumab est en cours d'essais avec des résultats prometteurs. Le 28 juin 2013, le comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l'Agence européenne des médicaments (EMA) a rendu un avis positif pour l'anticorps monoclonal alemtuzumab commercialisé sous le nom de Lemtrada dans la sclérose en plaques récurrente-rémittente (SEP-R) de l'adulte.

La vitamine D3 et N-acétylglucosamine. Ces substances auraient pour effet d'améliorer la glycosylation des protéines, qui est impliquée dans la reconnaissance du soi et du non soi par le système immunitaire. Dans une étude de 2011, Mkhikian et al. observent chez des souris mutantes qui ont une moins bonne glysosylation des protéines, une hyperactivation des cellules T et une perte du récepteur CTLA-4 responsable de l'auto-immunité. De plus, des symptômes de SEP (démyélinisation inflammatoire et neurodégénérescence) apparaissent chez ces mutants. À la suite de l'apport de vitamine D et de N-acétylglucosamine qui modulent cette glycosylation, ils observent une rétrogradation de ces symptômes. D'après ces chercheurs et à la suite de nombreuses analyses de sang, les malades souffrant de la SEP auraient plus fréquemment des facteurs génétiques qui alternent cette glycosylation. Ces résultats sont très prometteurs (aspect curatif ou préventif) et des essais cliniques sur l'homme avec apport de ces deux molécules vont être conduits prochainement.

La simvastatine à fortes doses diminuerait l'atrophie cérébrale des formes évolutives.

Dans les formes évolutives, la biotine n'est pas efficace.

D'après une méta-analyse le fingolimod, le rituximab et le natalizumab ne sont pas moins efficaces que l'ocrelizumab et le siponimod.

Le sampeginterferon β-1a semble plus efficace qu'une faible dose d'interferon beta-1a.

Le vidofludimus calcique entraîne une réduction des nouvelles lésions d'imagerie par résonance magnétique chez les patients atteints de sclérose en plaques récurrente-rémittente et a été bien toléré avec un profil d'innocuité favorable.

Traitements non médicamenteux

Vers intestinaux

La présence de vers intestinaux montre une certaine amélioration des paramètres biologiques et d'imagerie : elle permettrait soit de détourner l'action auto-immune des globules blancs contre les parasites plutôt que contre le propre système nerveux du patient, soit de faire bénéficier indirectement l'organisme du patient des substances produites par les parasites pour se faire oublier de son système immunitaire.

Oméga-3

Même si des recherches supplémentaires sont nécessaires, il semble que les acides gras oméga-3 jouent un rôle protecteur contre certaines infections et permettent de traiter une multitude d'affections, et notamment la sclérose en plaques. De ce fait, une consommation riche en acides gras oméga-3 peut apporter un certain soulagement dans le cadre de la sclérose en plaques. Ils peuvent permettre un maintien des fonctions cognitives et un arrêt de la dégradation du système immunitaire, pénalisant grandement les personnes souffrant de cette affection. Plusieurs recherches ont été menées sur le lien entre oméga-3 et maladies neurodégénératives,

Stimulation électrique transcrânienne

à courant direct

La tDCS pourrait avoir un rôle dans l'amélioration des douleurs et semble diminuer la fatigue.

par bruit aléatoire

La tRNS semble avoir un rôle dans l'amélioration des douleurs dû à la sclérose en plaques et particulièrement dans les cas où les agents pharmaceutiques ont une efficacité faible.

Conséquences sociales

Les personnes atteintes par cette maladie ne peuvent pas faire de dons de sang, de plasma ou d'organes. Le vaccin de la fièvre jaune est fortement déconseillé. Un certificat d'aptitude à la conduite ou un permis à validité réduite seront nécessaires dans certains pays afin de rester protégé par son assurance.

Retentissement sur la qualité de vie du patient

L'apparition de la sclérose en plaques dans la vie d'un individu constitue un bouleversement majeur, perturbant l'équilibre psychologique et nécessitant une adaptation à cette nouvelle réalité, qu'il y ait présence de handicap ou non. L'incertitude inhérente à cette maladie affecte profondément la qualité de vie et nécessite une redéfinition des projets futurs. La qualité de vie, étant un concept englobant diverses dimensions, a été l'objet de plusieurs mesures spécifiques, telles que la SEP59 et la Leeds Multiple Sclerosis Quality of Life.

Les principaux facteurs affectant la qualité de vie dans les premières années incluent l'épuisement, la fatigue et la perception altérée de l'état de santé général. Toutefois, avec le temps, c'est principalement la dimension physique qui se détériore. Bien que l'âge ne soit pas directement lié à la qualité de vie, la relation entre la durée de la maladie et la qualité de vie reste débattue. La dépression, l'anxiété, la fatigue et un score élevé à l'EDSS sont des facteurs ayant une corrélation négative avec la qualité de vie, la dépression et la fatigue étant les plus prédictifs d'une faible qualité de vie.

Bien que certains travaux montrent une forte corrélation entre les déficits cognitifs et une faible qualité de vie, d'autres études trouvent un lien entre le statut cognitif et le statut professionnel sans nécessairement indiquer une détérioration de la qualité de vie en général. Le soutien social perçu améliore significativement la perception de la santé générale et le bien-être subjectif. Les patients avec une forme secondairement progressive ont les scores les plus bas quant à la qualité de vie, tandis que ceux avec une forme progressive primaire ont les scores les plus élevés, et ceux avec une forme récurrente rémittente maintiennent une qualité de vie relativement préservée.

Retentissement sur la vie professionnelle

Entre 70% et 80% des patients atteints cessent toute activité professionnelle dans les cinq ans suivant le diagnostic. Si le handicap physique et la fatigue sont souvent cités comme principaux facteurs de cette inactivité, ce sont en réalité les déficits cognitifs qui expliquent le mieux cette situation. Les efforts de réorientation professionnelle, prenant en compte les difficultés liées à la maladie par des aménagements de postes, se révèlent souvent infructueux, bien que l'emploi revête une grande importance pour les patients, la majorité exprimant le désir de travailler.

La perte d'emploi entraîne non seulement une réduction significative des revenus mais aussi un isolement social et une baisse de l'estime de soi. Le maintien en emploi (aussi bien dans le public que dans le privé), bien que souhaité par les patients, s'accompagne souvent de stress accru, d'une réduction des activités familiales due à un besoin accru de repos, ainsi que d'une perte de revenu. Environ 46% des patients subissent une perte de revenu en raison de la maladie, et 31% des patients encore actifs professionnellement connaissent également une réduction de leurs revenus. Cependant, les patients avec une forme récurrente rémittente ont un risque de 46% de perdre leur emploi, contre 85% pour ceux avec une forme progressive primaire. De plus, il existe une association entre la sévérité de la maladie et le taux de chômage (7,1% pour les récurrente rémittente et 16% pour les progressive primaire).

Retentissement sur l'entourage du patient

L'impact sur l'entourage du patient a été peu étudié, mais les résultats disponibles sont cohérents. Les proches des patients montrent des signes de dépression dans 19% des cas, un taux deux fois supérieur à celui observé chez les individus sains. Bogosian et al. (2009) ont mené une étude sur les patients et leurs familles à des stades précoces de la maladie, où le handicap physique est encore limité. L'entourage éprouve un taux de dépression similaire et près de la moitié des proches présentent des niveaux élevés d'anxiété et de détresse. Cette détresse est principalement liée à l'incertitude de la maladie, compliquant la projection dans l'avenir et la planification des projets futurs. La progression de la maladie contribue également à la détresse de l'entourage. Même aux stades précoces, sans expérience concrète du handicap physique, l'entourage ressent un isolement social, un manque de soutien et un impact de la maladie sur leurs opportunités professionnelles et leurs perspectives de carrière. De plus, la sévérité de la maladie est liée à un taux plus élevé de divorce ou de séparation, indépendamment du sexe du patient.

Association de patients

En France, de nombreuses associations participent à la lutte contre la sclérose en plaques. La Fondation pour la recherche sur la sclérose en plaques (Fondation ARSEP) issue le l'Association ARSEP, la Ligue française contre la sclérose en plaques et l'Association Française des Sclérosés en Plaques sont notamment présentes au niveau national. APF France handicap dispose également de très nombreuses délégations qui viennent en aide quotidiennement aux patients atteints de SEP et leurs proches. Cette action est par ailleurs renforcée, au niveau local, par l'engagement d'associations régionales proposant un soutien de proximité à toutes les personnes concernées par la sclérose en plaques. L'Association Notre Sclérose avec son site internet permet aux patients et proches de s'exprimer mais également de rejoindre une communauté d'entraide entre patients. L' association SEP'Avenir, permet aux patients nouveaux diagnostiqués, ou, anciens, de profiter bénévolement d'un parrainage avec un membre de l'association, pour échanger, être écouter, par quelqu'un qui a déjà cette pathologie.

Certaines associations se sont regroupées au sein de l'UNISEP.

En Belgique, une association de patients et de médecins a mis sur pied un programme de soutien sportif, baptisé Besep pour accompagner les personnes atteintes de sclérose en plaques (et d'autres pathologies chroniques altérant la mobilité, telles : la maladie de Parkinson, la fibromyalgie) dans des salles de fitness ou dans des programmes de jogging. Ce programme est officiellement soutenu par différentes institutions hospitalières de Belgique dont le Centre hospitalier universitaire de Liège.

Au Canada, la société canadienne de la sclérose en plaques (SCSP) lutte contre la maladie.

Société

Personnalités affectées par la sclérose en plaques :

• Catherine Langeais (1923-1998)
• Marie Dubois (1937-2014)
• Richard Pryor (1940-2005)
• Captain Beefheart (1941-2010)
• Teri Garr (1944-2024)
• Jacqueline du Pré (1945-1987)
• Arlette Cousture (1948-)
• Michael Kamen (1948-2003)
• Ann Romney (1949-)
• Clive Burr (1957-2013)
• Carol Cooke (1961-)
• Dominique Farrugia (1962-)
• Elizabeth Rodrigues Gomes (1965-)
• Mattt Konture (1965-)
• Christina Applegate (1971-)
• Emma Caulfield (1973-)
• Aaron Solowoniuk (1974-)
• Janine Watson (1981-)
• Jack Osbourne (1985-)
• Sofia Pace (née en 1994), athlète handisport française.

La journée mondiale de la sclérose en plaques tombe chaque année le 30 mai.

Cinéma

• 100 mètres, film catalan de Marcel Barrena sorti en 2016.

Voir aussi

Bibliographie

Études générales sur la maladie (par ordre chronologique)

• Joseph Babinski, Étude anatomique et clinique sur la sclérose en plaques, Paris, G Masson, 1885, 154 p. (lire en ligne)
• Couturier, N. (2009). Génétique et épigénétique de la sclérose en plaques : susceptibilité et réponse au traitement Thèse de Doctorat ; Université Toulouse III-Paul Sabatier.
• Meriem Azouni Rajhi, « La sclérose en plaques : physiopathologie, thérapeutiques actuelles et futures », dumas.ccsd.cnrs.fr,‎ 6 juillet 2015, p. 198 (lire en ligne, consulté le 13 août 2026)
• Patrice Lalive D'Épinay (dir.) et Renaud Du Pasquier (dir.), Sclérose en plaques, Chène-Bourg, RMS éditions, coll. « L'essentiel », 2019, 110 p. (ISBN 978-2-880-49441-4)
• Dr. Emmanuelle Lapointe, « Vidéo : Une petite histoire: la découverte de la sclérose en plaques - Info SEP », sur APF France Handicap, 19 juin 2024 (consulté le 15 août 2026)

Études réalisées montrant des progrès des soins contre la sclérose en plaques :

• (en) Ruth McCullag, Anthony P. Fitzgerald, Raymond P. Murphy, Grace Cooke « Long terms benefits on exersizing on quality of live and fatigue in multiple sclerosis patients with mild disability : a pilot study » Clin Rehabil. 2008; 22 ; 206 PMID 18285430
• (en) MA Newman, H Dawes, M van den Berg, BT Wade, J Burridge and H Izady « Can aerobic training treadmill reduce the effort of walking and fatigue in people with multiple sclerosis : a pilot study » Mult Scler. 2007;13;113 PMID 17294619
• (en) U Dalgas, E Stenager, T Ingemann-Hansen « Multiple sclerosis and physical exercise : recommandation for the application of resistance, endurance, and combined training » Mult Scler. OnlineFirst Sept 19, 2007 PMID 17881393
• (en) Dodd KJ, Taylor NF, Denisenko S, Prasad D. « A qualitative analysis of a progressive resistance exercise programme for people with multiple sclerosis » Disabil Rehabil. 2006, 28:1127-34.
• (en) Taylor NF, Dodd KJ, Prasad D, Denisenko S. « Progressive resistance exercise for people with multiple sclerosis » Disabil Rehabil. 2006, 28:1119-26.
• (en) Van den Berg M, Dawes H, Wade DT, Newman M, Burridge J, Izadi H, Sackley CM. « Treadmill training for individuals with multiple sclerosis: a pilot randomised trial » J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006, 77:531-3.
• (en) Heesen C, Romberg A, Gold S, Schulz KH. « Physical exercise in multiple sclerosis: supportive care or a putativedisease-modifying treatment » Expert Rev Neurother. 2006, 6:347-55.
• (en) Romberg A, Virtanen A, Ruutiainen J. « Long-term exercise improves functional impairment but not quality of life in multiple sclerosis » J Neurol. 2005, 252:839-45.
• (en) Kileff J, Ashburn A. « A pilot study of the effect of aerobic » Clin Rehabil. 2005;19:165-9.
• (en) Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BM, Kwakkel G. « Exercise therapy for multiple sclerosis » Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD003980.
• (en) Romberg A, Virtanen A, Ruutiainen J, Aunola S, Karppi SL, Vaara M, Surakka J, Pohjolainen T, Seppanen A. « Effects of a 6-month exercise » Neurology 2004;63:2034-8.
• (en) Surakka J, Romberg A, Ruutiainen J, Aunola S, Virtanen A, Karppi SL, Maentaka K. « Effects of aerobic and strength exercise on motor fatigue in men and women with multiple sclerosis: a randomized controlled trial » Clin Rehabil. 2004;18:737-46.
• (en) Dalgas U, Stenager E, Jakobsen J. et al. « Resistance training improves muscle strength and functional capacity in multiple sclerosis » Neurology 2009;73:1478-84.

Articles connexes

• Démyélinisation
• Neuromyélite optique
• Neurodon
• Diméthylfumarate

Liens externes

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  • Classification internationale des soins primaires
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• Société canadienne de la sclérose en plaques
• Groupe septentrional d'études et de recherche sur la sclérose en plaques
• Association française des sclérosés en plaques
• Ligue Française contre la Sclérose en plaques
• Association pour la recherche sur la sclérose en plaques
• Association Notre Sclérose
• Union pour la lutte contre la sclérose en plaques
• Association tunisienne des malades de la sclérose en plaques
• Ligue Belge de la Sclérose en plaques
• Institut du cerveau : recherche sur la sclérose en plaques
• « La sclérose en plaques », sur Ministère des Solidarités et de la Santé, 5 novembre 2020 (consulté le 5 novembre 2020)