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Accidents liés à la gouverne du Boeing 737

Au cours des années 1990, une série de problèmes liés à la gouverne de direction sur des Boeing 737 donne lieu à de multiples incidents. Lors de deux accidents distincts, les pilotes perdent le contrôle de leur Boeing 737 en raison d'un mouvement soudain et inattendu de la gouverne de direction en plein vol, faisant s'écraser l'appareil contre le sol et tuant toutes les personnes présentes à bord. À bord des deux avions, 157 personnes sont tuées[1]. Des problèmes similaires entraînent une perte de contrôle temporaire sur au moins un autre vol du Boeing 737 avant que le problème ne soit finalement identifié. Le Conseil national de la sécurité des transports américain (NTSB) détermine finalement que les accidents et incidents résultent d'un défaut de conception pouvant entraîner un mouvement intempestif de la gouverne de direction. Les problèmes sont résolus après que le NTSB identifie la cause du dysfonctionnement de la gouverne et que la Federal Aviation Administration (FAA) ordonne la réparation de tous les Boeing 737 en service[2],[3].

Fonctionnement de la gouverne

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Contrairement aux autres gros avions de transport bimoteurs en service à l'époque, le Boeing 737 était conçu avec une seule unité de contrôle et un seul actionneur pour activer les gouvernes[4]. La gouverne de direction était contrôlé par une seule unité hydraulique, le Power Control Unit (PCU)[5]. À l’intérieur du PCU se trouve une double servovalve qui, en se basant sur les pédales situées dans le poste de pilotage ou sur le système d’amortissement en lacet de l’avion (Yaw damper), dirige le flux de fluide hydraulique afin de déplacer la gouverne. Le PCU des Boeing 737 affectés a été conçue par Boeing et fabriquée par Parker-Hannifin.

Premier accident et enquête

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Article principal : Vol United Airlines 585.
L'avion d'United Airlines impliqué.

Le , le vol United Airlines 585, un Boeing 737-200, s'écrase alors qu'il effectue une approche à Colorado Springs, dans le Colorado, aux États-Unis. Lors de son approche sur l'aéroport, l'avion a subitement basculé à droite et a piqué du nez en plongeant droit vers le sol. L'accident a détruit l'avion et tué les 25 personnes à bord[6]. Bien que le NTSB ait enquêté sur l'accident, il n'a pas été en mesure d'identifier de manière concluante la cause de l'accident. Le PCU de la gouverne du vol 585 a été gravement endommagé, ce qui a empêché les tests opérationnels sur ce dernier.

Un examen des antécédents de l'équipage a permis de déterminer que le commandant de bord du vol 585 respectait strictement les procédures d'exploitation. Un officier pilote de ligne qui avait déjà piloté avec le commandant de bord du vol 585 a déclaré que, lors d'un atterrissage turbulent, ce dernier n'avait aucun problème à entamer une remise des gaz si l'atterrissage semblait dangereux. La copilote était considérée comme « très compétente » par le commandant de bord lors de voyages précédents qu'ils avaient effectués ensemble. Les données météorologiques dont disposait le NTSB indiquaient que le vol 585 aurait peut-être rencontré une rafale de vent horizontal qui aurait pu causer le renversement de l'appareil, mais cela n'a pas pu être démontré de manière concluante[6].

Le , le NTSB a publié un rapport qui identifiait ce qu'il croyait alors être les deux causes les plus probables de l'accident. La première possibilité était que le système de contrôle de direction de l'avion avait mal fonctionné et que la gouverne ait bougé de manière à causer l'accident. La deuxième possibilité était une perturbation météorologique qui aurait provoqué un mouvement soudain de la gouverne ou une perte de contrôle. Les enquêteurs ont déterminé qu’ils n’avaient pas suffisamment de preuves pour conclure que l’une ou l’autre des théories était la cause de l’accident. Pour la quatrième fois seulement de son histoire, le NTSB clôturait une enquête et publiait un rapport final d'accident aérien où la cause probable restait indéterminée[6].

Deuxième accident et incident d'Eastwind

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Articles principaux : Vol USAir 427 et Vol Eastwind Airlines 517.
N513AU, le Boeing 737-300 d'USAir impliqué dans l'accident en 1994

Le , le vol USAir 427, assuré par un Boeing 737-300, s'écrase près de Pittsburgh, Pennsylvanie, aux États-Unis[7]. En approchant de l'aéroport international de Pittsburgh, le vol 427 a soudainement basculé à gauche. Bien que les pilotes aient pu brièvement récupérer à droite et remettre l'avion en palier, l'appareil a basculé à gauche une seconde fois et les pilotes ont été incapables de le reprendre. L’accident a causé la mort des 132 personnes présentes à bord[8].

Au début de son enquête, le NTSB s'est rendu compte que l'accident du vol 427 pouvait avoir été provoqué par un mouvement non intentionnel ou non commandé de la gouverne de direction[9], similaire à la cause présumée (mais pas encore établie) de l'accident du vol 585[10],[11]. En conséquence, le NTSB a effectué des tests supplémentaires avec les débris et notamment sur la servovalve, bien que très endommagée, du vol 585 lors de son enquête sur le vol 427[12],[13].

Photographie du site de l'accident du vol USAir 427, prise par le NTSB durant l'enquête.

L’un des problèmes auxquels se heurtaient les enquêteurs était le manque relatif de précision des données produites par l’enregistreur de données de vol (FDR), qui enregistrait uniquement les actions sur les commandes à des intervalles périodiques avec des intervalles de temps importants entre les données, intervalles pendant lesquels aucune donnée n’était enregistrée, peu importe ce que les pilotes faisaient avec les commandes. Ce manque de précision a permis à Boeing d'interpréter les données différemment de celles du NTSB, ce qui a amené le constructeur à suspecter et à insister sur le fait que le pilote avait mal réagi à un incident de turbulence de sillage[14],[15],[16],[17].

À la demande du NTSB, les données de l'enregistreur à accès rapide (QAR) d'un vol d'un Boeing 747-400 Londres-Bangkok de British Airways, dans lequel l'avion avait subi un mouvement incontrôlé de la gouverne et une inversion momentanée de celle-ci au décollage, l'avion poursuivant son vol et atterrissant en toute sécurité, ont été fournies au NTSB par la compagnie. Contrairement à un FDR standard, le QAR échantillonne les données des commandes à des intervalles beaucoup plus courts, ainsi que l'échantillonnage et l'enregistrement de nombreux autres paramètres de l'avion. Ces données ont fait renaître les soupçons sur la conception des valves similaires à celle utilisée sur la gouverne du 737. À la suite de cet incident, Boeing a modifié la conception du système de servo-commande sur la gouverne du 747 et le système modifié a été installé sur tous les 747-400 en service.

Le , alors que l'enquête du NTSB sur le vol 427 est toujours en cours, les pilotes du vol Eastwind Airlines 517 perdent brièvement le contrôle de leur avion, un 737-200, alors qu'ils volent de Trenton, New Jersey vers Richmond en Virginie. L’appareil a subi deux épisodes d’inversion de la gouverne de direction alors qu’il était en approche pour atterrir à Richmond. Contrairement aux deux accidents précédents, les problèmes de gouverne sur le vol 517 ont été résolus spontanément, les pilotes ont pu atterrir en toute sécurité et aucune des 53 personnes à bord n'a été blessée. Le NTSB a enquêté sur l'incident d'Eastwind et a incorporé des informations provenant des vols United 585 et 517 dans son enquête en cours sur l'accident du vol USAir 427[18],[19].

Relance de l'enquête et conclusions

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L'appareil impliqué dans l'incident du vol 517 (N221US), deux ans après l'évènement.

Le vol 517 d'Eastwind ayant atterri normalement, le NTSB a également pu effectuer des tests sur un avion ayant rencontré des problèmes similaires à ceux des appareils accidentés[20], et les pilotes du vol 517 ont apporté des informations cruciales pour l'enquête. Dans une interview, le commandant de bord a déclaré au NTSB qu'il n'avait rencontré aucune turbulence pendant le vol, et qu'il avait senti la gouverne « taper » ou « heurter » bien qu'aucun des deux pilotes ne l'ait bougé à l'aide des palonniers. Lorsque l'avion a soudainement basculé sur la droite, le commandant de bord a contré en gauchissement vers la gauche en agissant sur les ailerons, et a sollicité la gouverne de direction. Les commandes de la gouverne de direction semblaient plus raides que la normale, et ne semblaient pas répondre aux mouvements du palonnier. Comme les commandes de vol ne compensaient pas le roulis, il augmenta également la puissance du moteur droit pour finir de contrer le mouvement de lacet parasite[21].

Les ingénieurs du NTSB et de Boeing ont effectué une série de tests sur les PCU des vols 517 et 427, ainsi que sur des PCU utilisées dans d'autres appareils, et également sur une toute nouvelle PCU qui n'avait pas encore été utilisée en vol (la PCU du vol 585, qui avait aussi été récupérée, était trop endommagée pour être testée de cette manière). Les tests ont révélé que, dans certaines circonstances, la double servovalve de la PCU pouvait bloquer et dévier la gouverne de direction dans le sens opposé à celui demandé par le pilote, ou même encore lorsque l'équipage n'applique aucune force sur cette dernière[22],[23].

Les essais de choc thermique ont révélé que le mouvement non maîtrisé de la gouverne pouvait être reproduit en alimentant une PCU froide avec du liquide hydraulique chaud[22]. Un choc thermique a provoqué le blocage de la coulisse secondaire de la servovalve ; lorsque cette dernière a été bloquée, la coulisse principale pouvait se déplacer dans une position entraînant un mouvement de la gouverne contraire aux demandes du pilote. Le NTSB a conclu que les trois accidents et incidents (vol United 585, USAir 427 et Eastwind 517) étaient très probablement dus au blocage de la glissière secondaire du PCU et au déplacement excessif de la glissière principale, entraînant l'inversion de la gouverne[13],[22],[24].

Le , après une enquête de quatre ans, le NTSB a rendu la cause probable pour le vol 427[25]. Les enquêteurs ont alors conclu que la cause probable de l'accident du vol 427 était l'inversion de la gouverne de direction due au mauvais fonctionnement de la servovalve de la PCU[18]. Deux ans plus tard, le NTSB a publié un rapport d'accident modifié pour le vol 585 qui indiquait également la même cause probable pour l'accident[6],[26],[27].

À la suite des conclusions du NTSB, la FAA a ordonné le remplacement des servovalves des Boeing 737 au plus tard le [28],[22],[29]. La FAA a également ordonné de nouveaux protocoles de formation à l’intention des pilotes afin de faire face à un mouvement inattendu des commandes de vol[3].

Autres incidents présumés concernant la gouverne du 737

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Les accidents et incidents suivants survenus sur des Boeing 737 ont également été soupçonnés d'être causés par un dysfonctionnement de l'unité de commande (PCU) de la gouverne de direction :

  • Le , le vol Copa Airlines 201, un 737-200, s’écrase dans la jungle dans la région du Darién, au Panama, faisant 47 victimes. Les enquêteurs ont d'abord pensé que l'avion avait subi un dysfonctionnement de la gouverne de direction, mais après une enquête approfondie, ils ont conclu que l'accident avait été causé par un dysfonctionnement d'instruments de bord ce qui a amené une lecture erronée de l'instrument indicateur d'assiette par les pilotes.
  • Le , un avion de la compagnie Sahara Airlines, avec 3 stagiaires et un pilote superviseur à bord, s’écrase après avoir effectué un « atterrissage Touch and Go » à l’aéroport de New Delhi en Inde. Les quatre pilotes ont été tués, ainsi que cinq travailleurs au sol. Bien que les réparations effectuées sur la PCU n'aient pas été réalisées avec des pièces autorisées, certains pensent toujours que l'accident est en partie dû à l'inversion de la gouverne de l'avion à droite puis à gauche[30].
  • Le , un pilote de Continental Airlines, Ray Miller, a signalé que son avion a violemment basculé à droite en vol et que ce phénomène s'était reproduit inopinément pendant 18 minutes supplémentaires, mais heureusement, le Boeing 737-300 a atterri en toute sécurité. Continental a retiré l'enregistreur de données de vol et la PCU de la gouverne de direction de l'avion et les a fournis à Boeing pour enquête. Boeing a conclu que la gouverne avait bougé par inadvertance en raison d'un dysfonctionnement électrique, mais de seulement 2,5 degrés et pendant moins de deux minutes au total, une conclusion contestée par Ray Miller[19].
  • Le , le vol 2710 de la compagnie MetroJet, un 737-200, a subi une lente dérive de la gouverne de direction jusqu'à sa limite alors qu'il volait à 33 000 pieds (environ 10 000 mètres) au-dessus de Salisbury, dans le Maryland, aux États-Unis. Alors qu’un mauvais fonctionnement de la gouverne de direction était suspecté, l’avion était un ancien 737 et son enregistreur de données de vol n’avait enregistré que 11 paramètres de vol, par rapport aux centaines de paramètres enregistrés par les nouveaux appareils. Le président du NTSB, Jim Hall, a déclaré que l'enquête était « entravée par le manque de données de base sur l'avion »[31],[32]. Les 112 passagers et cinq membres d'équipage ont survécu à l'incident.

Accident de Silk Air

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Article principal : Vol SilkAir 185.
9V-TRF, le Boeing 737 impliqué dans l'accident, ici en mai 1997.

Le , le vol SilkAir 185 s’écrase en Indonésie, tuant 104 personnes. Parce que l'accident impliquait un Boeing 737-300 qui a subitement basculé et plongé vers le sol avec un angle très abrupt, les enquêteurs ont envisagé la possibilité d'un renversement de la gouverne de direction en raison d'un dysfonctionnement de la servovalve du PCU. Dans son rapport final du , le comité national indonésien de la sécurité des transports (KNKT ou NTSC), l’organisme responsable de l’enquête, a conclu qu’il n’avait trouvé « aucune preuve permettant d’expliquer la cause de l’accident »[33](p24).

Cependant, le même jour, le NTSB américain, qui a également participé à l'enquête, a publié son propre rapport final qui contredit les conclusions du KNKT indonésien[33](p24-25). Le rapport du NTSB indiquait qu'il y avait suffisamment de preuves pour écarter toute défaillance mécanique (sur la base des examens de l'unité PCU et de la double servovalve retrouvée après l'accident), et que la cause probable de l'accident était une « action intentionnelle du pilote » menée par un pilote, probablement le commandant de bord, qui a intentionnellement écrasé l'avion en appliquant une pression des commandes en piqué soutenue[33](p24-25),[34].

En 2004, à la suite d'une enquête indépendante menée sur l'unité PCU récupérée, un jury de Los Angeles, empêché de prendre en compte les conclusions du NTSB au sujet de l'accident car ces dernières « ne peuvent pas être utilisées comme preuves au procès en vertu de la loi fédérale », décida que la gouverne de direction du 737 était la cause de l'accident[35], et a ordonné à Parker-Hannifin, un fabricant de composants de la gouverne, de verser 44 millions de dollars américains aux familles des demandeurs[36]. Parker-Hannifin a ensuite fait appel du verdict, qui a abouti à un règlement à l'amiable pour un montant non divulgué[37].

Médias

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La série d'accidents a fait l'objet d'un épisode dans la série télévisée Air Crash nommé « Danger caché » (saison 4 - épisode 5).

Références

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(en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « Boeing 737 rudder issues » (voir la liste des auteurs).
  1. ↑ (en) Associated Press, « Report says Boeing 737 rudder problems linger » [« Le rapport indique que les problèmes de gouverne du Boeing 737 persistent »], TimesDaily, (consulté le ).
  2. ↑ (en) Reuters, « 737 rudder modifications » [« Modifications sur la gouverne du 737 »], New Straits Times, (consulté le ).
  3. ↑ a et b (en) Carl Rochelle et Reuters, « FAA orders emergency inspection of 737 rudders » [« La FAA ordonne l'inspection d'urgence de la gouverne des 737 »], sur edition.cnn.com, CNN, (consulté le ).
  4. ↑ (en) Robert J. Boser, « What is the status of the solution to the B-737 rudder design defect? Is the problem solved? » [« Quel est l'état de la solution au défaut de conception de la gouverne du 737 ? Le problème est-il résolu ? »], sur www.airlinesafety.com, (consulté le ).
  5. ↑ (en) Byron Acohido et Karen Kerchelich, « Power-control unit: the force behind the rudder » [« Unité de commande de puissance : la force derrière la gouverne »], sur www.pulitzer.org, (version du sur Internet Archive).
  6. ↑ a b c et d (en) Conseil national de la sécurité des transports, Aircraft accident report : Uncontrolled descent and collision with terrain, United Airlines flight 585, Boeing 737-200, N999UA, 4 miles south of Colorado Springs Municipal Airport, Colorado Springs, Colorado, March 3, 1991 [« Rapport d'enquête aéronautique : Descente incontrôlée et collision avec le relief, vol United Airlines 585, Boeing 737-200, N999UA, à 6,4 kilomètres au sud de l'aéroport municipal de Colorado Springs, Colorado Springs, Colorado, le 3 mars 1991 »] (rapport no AAR-01/01), Washington D.C., National Transportation Safety Board, (1re éd. 1992), xv-196 (OCLC 1103914742, lire en ligne [PDF]).
  7. ↑ (en) Eric Heyl, « USAir Flight 427 Air Crash Disaster Marks 25th Anniversary » [« Le désastre de l'accident aérien du vol 427 d'USAir marque son 25e anniversaire »], sur patch.com, (consulté le ).
  8. ↑ (en) Byron Acohido, « Airlines Change How 737 Is Landed -- Rudder Incidents Spark Some To Revise Their Flying Patterns » [« Les compagnies aériennes changent le mode d'atterrissage du 737 - Les incidents de la gouverne incitent certains à réviser leurs habitudes de vol »], sur archive.seattletimes.com, The Seattle Times, (consulté le ).
  9. ↑ (en) Byron Acohido et al., « Pittsburgh disaster adds to 737 doubts » [« La catastrophe de Pittsburgh ajoute des doutes sur le 737 »], sur special.seattletimes.com, The Seattle Times, (consulté le ).
  10. ↑ (en) Byron Acohido et al., « Safety at issue: the 737 : Part 1 » [« La sécurité en cause : le 737 : Partie 1 »], sur special.seattletimes.com, The Seattle Times, (consulté le ).
  11. ↑ (en) Bernie Kohn, « Nothing ignored in search for Flight 427 crash cause » [« Rien n'est ignoré dans la recherche de la cause de l'accident du vol 427 »], The Beaver County Times, (consulté le ).
  12. ↑ (en) David L. Michelmore, « USAir crash focuses on rudder fluid » [« L'accident de USAir se concentre sur le fluide de la gouverne »], Pittsburgh Post-Gazette, (consulté le ).
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  14. ↑ (en) Associated Press, « Boeing disagrees with pilotes, airline on USAir crash » [« Boeing en désaccord avec les pilotes et la compagnie aérienne sur l'accident d'USAir »], Ellensburg Daily Record, (consulté le ).
  15. ↑ (en) Byron Acohido, « Ntsb Delayed Introducing 737 Proposals Boeing Fought » [« Le NTSB a retardé la présentation de modifications pour le 737 car Boeing se battait contre »], sur archive.seattletimes.com, The Seattle Times, (consulté le ).
  16. ↑ (en) Byron Acohido et al., « When jets crash: How Boeing fights to limit liability » [« Quand les avions s'écrasent : comment Boeing lutte pour limiter sa responsabilité »], sur special.seattletimes.com, The Seattle Times, (consulté le ).
  17. ↑ (en) Byron Acohido et al., « Safety agencies struggle over 737 » [« Les agences de sécurité luttent sur le cas du 737 »], sur special.seattletimes.com, The Seattle Times, (consulté le ).
  18. ↑ a et b (en) Conseil national de la sécurité des transports, Aircraft accident report : Uncontrolled descent and collision with terrain, USAir flight 427, Boeing 737-300, N513AU, near Aliquippa, Pennsylvania, September 8, 1994 [« Rapport d'enquête aéronautique : Descente incontrôlée et collision avec le relief, vol USAir 427, Boeing 737-300, N513AU, près d'Aliquippa, Pennsylvanie, 8 septembre 1994 »] (rapport no AAR-99/01), Washington D.C., National Transportation Safety Board, , xx-346 (OCLC 44549898, lire en ligne [PDF]).
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  22. ↑ a b c et d (en) Byron Acohido, « 737 inspections ordered; Boeing admits rudder problem » [« Inspections des 737 ordonnées ; Boeing admet un problème de gouverne »], sur special.seattletimes.com, The Seattle Times, (consulté le ).
  23. ↑ (en) Bill Adair, « Flight 427: Rudder still most likely crash cause » [« Vol 427: la gouverne reste la cause la plus probable de l'accident »], sur www.tampabay.com, Tampa Bay Times (consulté le ).
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  26. ↑ (en) Conseil national de la sécurité des transports, « NTSB adopts revised final report on the 1991 crash of United Airlines Flight 585 in Colorado Springs, CO. » [« Le NTSB adopte un rapport final révisé sur l'accident du vol 585 de United Airlines à Colorado Springs, Colorado en 1991 »], sur www.ntsb.gov, (consulté le ).
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  32. ↑ (en) Don Phillips, « Aging Data Recorder Impedes Jet Probe » [« L'enregistreur de données vieillissant empêche l'enquête sur l'avion »], sur www.washingtonpost.com, The Washington Post, (consulté le ).
  33. ↑ a b et c (en) Civil Aviation Safety Authority, « Final flight: Silk Air » [« Dernier vol : Silk Air »], Flight Safety Australia,‎ , p. 18-27 (OCLC 962285694, lire en ligne).
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  37. ↑ (en) Jones Day, « Parker Hannifin settles during appeal claims filed in wake of SilkAir crash » [« Parker Hannifin s'arrange lors d'un appel suite à l'accident de SilkAir »], sur www.jonesday.com, (consulté le ).

Voir aussi

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Articles connexes

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Bibliographie

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