Opioïde

Un opioïde est une substance chimique psychotrope avec une action fonctionnellement similaire à celle de l'opium. Les opioïdes sont à divers degrés des anesthésiants et euphorisants, dépresseurs du système nerveux central, toxiques et fortement addictifs. Ils agissent sur les récepteurs opioïdes (ou récepteurs opiacés). Historiquement, les premiers opioïdes connus étaient également des opiacés, des dérivés naturels ou semi-synthétiques de l'opium, issu du pavot somnifère, comme la morphine ou la codéine. Il existe également des opioïdes dans d'autres organismes (peptides opioïdes), y compris chez l'être humain. On parle alors des opioïdes endogènes pour désigner des substances telles que l'endorphine.

De nombreuses molécules purement synthétiques ont été découvertes telles que le fentanyl, le tramadol, l'oxycodone, l'hydrocodone, les nitazènes ou encore les orphines. Les opioïdes de synthèse en particulier peuvent être considérablement plus puissant que les opioïdes naturels. Ainsi, le fentanyl est environ 100 fois plus puissant que la morphine. La dépendance qu'ils induisent, tant physique que psychique, est un facteur de la crise des opioïdes qui se développe depuis le début du XXIe siècle. Une accoutumance s'installe qui rend la prise moins efficace et entraine une augmentation des doses pour conserver les mêmes effets et éviter les symptômes de sevrage. L'augmentation progressive des doses peut mener à une surdose involontaire et à la mort par arrêt respiratoire. La naloxone est l’antidote d'urgence spécifique pour contrer les surdoses d'opioïdes comme l'héroïne, la morphine, la codéine, le tramadol, l'oxycodone ou le fentanyl.

• Structures chimiques de la morphine, un opioïde naturel, et du fentanyl, un opioïde de synthèse
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Histoire

Capsule de pavot incisée pour illustrer l'extraction de l'opium.

Deux fumeurs d'opium à Java en 1857.

L'usage de l'opium, latex issu du pavot somnifère, est attesté dès l'antiquité. On en retrouve une préparation à usage médical sous la plume de Paracelse, une teinture alcoolique qu'il appelle laudanum. La première interdiction de l'opium remonte au début du XVIIIe siècle en Chine, et conduira au XIXe aux guerres de l'opium. La morphine, principal composé actif de l'opium, est isolée en 1804, son dérivé l'héroïne, premier opioïde semi-synthétique, est découvert en 1874. L'usage de la morphine comme antalgique se répand entre le XIXe et le XXe siècle, avant son interdiction dans le cadre de la lutte contre le trafic de stupéfiants au milieu du XXe siècle. La première loi américaine qui restreint la vente d'héroïne, de morphine et de cocaïne est le Harrison Narcotics Tax Act de 1914. En France, la prohibition officielle interdisant l'usage, la détention et le commerce de l'opium et de ses dérivés a été votée avec la loi du 12 juillet 1916.

Comprimés d'OxyContin, l'analgésique au centre de la crise des opioïdes. Médicaments les plus détournés de leur usage dans l'histoire des États-Unis.

En dehors du traitement des douleurs aiguës, les médicaments antidouleurs ou analgésiques opioïdes tels que l'OxyContin, à base d'oxycodone, sont longtemps réservés au traitement des douleurs intenses d'origine cancéreuse, un marché beaucoup plus limité que celui des douleurs modérées et chroniques. Dans les années 1990, des groupes fondés et influencés par le fabricant américain d'opioïdes Purdue Pharma (Mundipharma à l'international), tels que l'American Pain Society et l'International Association for the Study of Pain (IASP) — sa branche internationale — s'attaquent à « l'épidémie de douleurs non traitées ». Cette stratégie marketing s'accompagne d'une diabolisation de la sous-évaluation supposée de la douleur par le corps médical et institutionnalise l'usage intensif des échelles d'auto-évaluation de la douleur :

« Depuis des générations, on enseigne aux médecins que les analgésiques opioïdes créent une forte dépendance et doivent être utilisés avec parcimonie, principalement chez les patients en fin de vie.

Les dirigeants et consultants de Mundipharma qualifient cette attitude d'« opiophobie », et de hauts responsables de l'entreprise déclarent publiquement que le succès sur de nouveaux marchés dépend de la nécessité de vaincre cet état d'esprit. »

La France n'est pas épargnée. Des campagnes de promotion défendent un accès plus large aux opioïdes et un assouplissement des règles relatives à leur prescription. Dans un article de l'Express publié en 1994, la France est critiquée pour le fait qu'elle se placerait seulement au 40e rang des pays utilisateurs de substances morphiniques : elle en consommerait alors « vingt fois moins que la Grande-Bretagne! » — pays lourdement frappé par la crise des opioïdes dans les années 2000. Les contraintes de la loi de 1916 sont présentées comme une injustice pour les patients en fin de vie et souffrant de douleurs chroniques, dont les douleurs ne seraient pas adéquatement prises en charge par des médecins français trop convaincus des « vertus rédemptrices de la douleur » ou entretenant « une crainte excessive de provoquer une toxicomanie analogue à celle des grands drogués opiomanes ». En 1999, le carnet de souche qui permettait aux médecins de limiter la prescription des opioïdes et d'éviter leur détournement est supprimé. La France durcira de nouveau l'accès aux opioïdes entre 2017 et 2025.

Sous prétexte de rappeler aux citoyens américains leur droit à se faire soigner et de soulager leurs douleurs, Purdue Pharma et ses réseaux d'influence créent un sentiment de besoin pour les analgésiques opioïdes dans la population. Ces campagnes éveillent alors peu de soupçons. Le laboratoire et ses représentants minimisent également le risque d'addiction. Le laboratoire s'appuie sur ce qui devient le mensonge marketing le plus célèbre de l'industrie pharmaceutique : « moins de 1 % des patients développent une addiction aux opiacés ». Cette affirmation ne provient d'aucune étude scientifique sérieuse mais d'un courrier de quatre lignes publié en 1980 dans une revue médicale prestigieuse et concernant des patients hospitalisés. L' « étude », qui ne concerne aucunement des patients souffrant de douleurs chroniques et modérées, est citée plus de 600 fois dans la littérature pour minimiser le risque des morphiniques. Purdue Pharma plaide coupable et est condamné à ce sujet en 2007.

La Food and Drugs Administration (FDA), l'agence américaine des produits alimentaires et des médicaments, autorise un étiquetage de l'OxyContin (oxycodone) qui suggère qu'il est en effet moins addictif que les autres opioïdes. Les comprimés sont dotés d'un mécanisme qui assure, d'après Purdue, une diffusion prolongée de l'analgésique sur 12 heures, soit deux fois plus longtemps que les autres analgésiques sur le marché. Des études dont le laboratoire avait connaissance avant la mise sur le marché du médicament indiquent que ça n'est pas le cas, mais cet argument justifie le prix élevé du médicament — près de 100 dollars par flacon. La diffusion se révèle être bien plus courte. En plus de voir leurs douleurs non traitées, les patients souffrent de manque — sueurs, frissons, troubles digestifs, douleurs musculaires, envie impérieuse de consommer des opioïdes — et multiplient alors les prises. Le laboratoire encourage alors les médecins à prescrire des doses plus fortes. Le mécanisme de diffusion en question est par ailleurs aisément contournable, permettant aux usagers de drogues dites « récréatives » d'en détourner facilement l'usage. Entre 1997 et 2002, la prescription d'OxyContin décuple en Amérique du Nord. Elle passe aux États-Unis de 670 000 à près de 6,2 millions. Les profits du laboratoire pharmaceutique dépassent à partir de l'an 2000 le milliard de dollars et sont estimés en 2016 à 31 milliards de dollars. Ce n'est qu'en 2006 qu'une forte augmentation du nombre de surdoses alarme le corps médical, y compris chez les patients qui prennent l'OxyContin exactement tel que le médicament leur a été prescrit.

En 2010, Purdue change la formulation de son médicament pour éviter que celui-ci puisse être écrasé et sniffé ou injecté, y compris par des patients qui se le sont vus prescrire dans le cadre d'un traitement médical et qui ont développé une addiction. Les autorités parviennent par ailleurs à en limiter l'ordonnance. Devenu beaucoup moins accessible, l'OxyContin se revend alors au marché noir à un prix très élevé.

Matériel lié à la consommation d'héroïne. A partir de 2010, de nombreux consommateurs qui ne peuvent plus se procurer de médicaments antidouleurs sur prescription se tournent vers d'autres opioïdes moins chers et accessibles dans la rue pour gérer leur dépendance. La pureté et les dosages de l'héroïne étant imprévisibles, le risque d'overdose et de mort par arrêt respiratoire est accru.

Ces différents facteurs amènent les patients qui ne peuvent plus se procurer d'ordonnance à se tourner vers d'autres opioïdes, tels que l'héroïne, qui sont moins chers, agissent sur les mêmes récepteurs cérébraux et procurent des effets similaires. La disponibilité du fentanyl, un opioïde puissant et comparativement peu cher qui est souvent mélangé à d'autres drogues à l'insu des consommateurs, multiplie drastiquement le risque d'overdose mortelle.

En 2016 et 2017, une enquête réalisée conjointement par différents journaux établit la responsabilité de l’industrie pharmaceutique dans l'épidémie d’opioïdes aux États-Unis. Plus de 200 000 Américains sont morts par overdose de cette substance entre 2000 et 2016. Le nombre de morts annuel est en augmentation constante. En 2025, il est estimé à plus de 800 000 personnes.

En 2018, les États-Unis comptent près de 23 millions d'adultes inactifs entre 25 et 54 ans. Un nombre croissant d'économistes et de politiques accusent les opioïdes d'être responsables d'une part importante de ce phénomène. Avec 5 % de la population mondiale, le pays consomme 80 % des opioïdes, selon les chiffres du prix Nobel d'économie Angus Deaton. L'épidémie, qui a fait en 2017 près de 72 000 morts par overdose, a aussi frappé le marché du travail, en éloignant de l'emploi des victimes souvent précaires ; selon l'économiste de Princeton Alan Krueger, près d'un quart du déclin de la participation au marché du travail est imputable à la consommation de ces analgésiques ; ses travaux montrent que près de la moitié des hommes de 25 à 54 ans sortis du marché de l'emploi prenaient quotidiennement des médicaments contre la douleur, et, dans les deux tiers des cas, des médicaments sur ordonnance. En 2018 et 2019, des rapports du Congrès américain montrent comment, en s'appuyant sur divers acteurs influents tels que des médecins réputés et des associations de patients et d'experts médicaux telles que l'IASP, Purdue Pharma a pu influencer les directives de l'OMS, notamment en ce qui concerne le traitement de la douleur chez les enfants. Ces directives ont depuis été retirées et révisées.

En Europe, la consommation augmente aussi au début du XXI^e siècle, bien que dans de moindres proportions qu'en Amérique du Nord. En 2018, 12 millions de Français auraient consommé des opioïdes (dont 11 millions de consommateurs d'opioïdes « faibles »). Les conséquences sont similaires : il y a alors plus d'overdoses par médicaments opioïdes que par l'usage de drogues illégales, ce qui conduit d'après l'Observatoire français des médicaments antalgiques à une moyenne d'au moins cinq décès par semaine et 40 hospitalisations pour un million d'habitants. En 2020, l'Angleterre, le Pays de Galles et surtout l’Écosse connaissent un nombre record d'overdoses, 76,6 pour un million d'habitants, dont près de la moitié concerne la consommation d'opioïdes. En 2024, l'Angleterre et le Pays de Galles enregistrent 5 565 décès liés à une intoxication médicamenteuse ou à une overdose. Un peu moins de la moitié de tous les décès par intoxication médicamenteuse enregistrés sont confirmés comme impliquant des opiacés ou des opioïdes (47,1 % ; 2 621 décès).

Pathologies induites

Les opioïdes induisent un ralentissement de la fréquence cardiaque, la dépression respiratoire et la sensation d'évanouissement imminent. Même à petite dose, les opioïdes induisent souvent une constipation nommée constipation induite par les opioïdes et qui fait partie des troubles gastro-intestinaux fonctionnels. Ils provoquent également des nausées et vomissements, une somnolence, des vertiges et de la confusion, des démangeaisons et une rétention urinaire. Ils s'accompagnent également de forts symptômes de sevrage : troubles digestifs, douleurs musculaires, sueurs, frissons et envie impérieuse de consommer des opioïdes.

Psychoactifs, les opioïdes modifient les circuits neuronaux et présentent un risque élevé de dépendance physique et psychologique, même lorsqu'ils sont consommés sur prescription. Ils s'accompagnent d'un processus d'accoutumance rapide : la tolérance progressive du corps oblige les consommateurs à augmenter les doses pour continuer à ressentir les mêmes effets. Paradoxalement, l'utilisation des morphiniques sur des périodes prolongées ou à fortes doses augmente la sensibilité à la douleur au lieu de la soulager. On parle d'hyperalgie ou hyperalgésie.

En cas de surdose, le risque est la mort par arrêt respiratoire. La naloxone est l’antidote d'urgence spécifique pour contrer les surdoses d'opioïdes (comme l'héroïne, la morphine, la codéine, le tramadol, l'oxycodone ou le fentanyl). Elle agit très rapidement pour bloquer les effets des opioïdes sur le cerveau et rétablir une respiration normale.

Pertinence thérapeutique

En 2016, les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies des États-Unis (CDC) publient des recommandations qui soulignent la nécessité d’utiliser en préférence des thérapeutiques non pharmacologiques et non opioïdes pour les douleurs chroniques (par exemple : glace, chaleur, surélévation, repos, immobilisation ou exercice). D'après une revue de la littérature publiée en 2024, les opioïdes ont un effet statistiquement significatif, mais faible et cliniquement non pertinent sur les dimensions physiques de la qualité de vie liée à la santé, tandis qu'il n'y a aucun effet sur les dimensions mentales chez les patients souffrant de douleurs chroniques non malignes, pendant les premiers mois de traitement. Dans la pratique clinique, les prescriptions d'opioïdes pour le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses doivent être évaluées individuellement car leur efficacité globale dans l'amélioration de la qualité de vie n'est pas confirmée. La durée du traitement aux opioïdes doit être déterminée avec soin, car cette revue se concentre principalement sur les premiers mois de traitement.

Liste

• Alfentanil
• Aniléridine (en)
• Buprénorphine
• Butorphanol
• Carfentanil
• Codéine
• Diamorphine (héroïne)
• Dextropropoxyphène
• Enképhalines
• Endorphines
• Fentanyl
• Héroïne
• Hydrocodone
• Hydromorphone
• Lopéramide
• Méthadone
• Morphine
• Nalbuphine
• Naloxone
• Nitazène
• Oxycodone
• Oxymorphone
• Pentazocine
• Péthidine (mépéridine)
• Propoxyphène
• Rémifentanil
• Sufentanil
• Thébaïne
• Tramadol

Notes et références

• (en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « Opioid » (voir la liste des auteurs).

Voir aussi

Bibliographie

• Marcel Garnier, Valery Delamare, Jean Delamare, Thérèse Delamare et al., Dictionnaire des termes de médecine, Paris, Maloine, 2000, 26^e éd., 991 p. (ISBN 978-2-224-02681-3, OCLC 859950775, BNF 37115504).
• Dale Purves, George J. Augustine, Fitspatrick David, W. C. Hall, Lamantia, Anthony Samuel, James O. McNamara et al. (trad. de l'anglais), Neurosciences, Bruxelles, De Boeck, coll. « Neurosciences & cognition », 2011, 4^e éd. (ISBN 978-2-8041-6326-6, BNF 42466967).

Articles connexes

• Crise des opioïdes
• Trouble lié à l'usage d'opioïdes

Liens externes

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  • Medical Subject Headings
  • Store medisinske leksikon
  • WikiSkripta
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